Dica do autor: Quando a mulher em idade reprodutiva apresenta mioma uterino volumoso associado a sangramento aumentado, anemia e história de infertilidade, o objetivo é tratar os sintomas e, simultaneamente, preservar a fertilidade quando esta é desejada. Miomas intramurais grandes (≥5–10 cm) podem distorcer a parede uterina, alterar a contratilidade e o fluxo endometrial e estar associados a maior risco de infertilidade e perda gestacional. A miomectomia é a intervenção cirúrgica que remove o(s) mioma(s) preservando o útero, indicada em mulheres sintomáticas que desejam engravidar ou quando o volume do mioma compromete a qualidade de vida ou a cavidade uterina. Tratamentos médicos (anticoncepcionais, progestágenos, análogos de GnRH, moduladores seletivos do receptor de progesterona) podem reduzir sangramento e, temporariamente, o tamanho, mas não substituem a cirurgia quando há grande massa que compromete fertilidade. Procedimentos como embolização de artérias uterinas não são a primeira escolha em pacientes com desejo de gestação. Histerectomia resolve o problema definitivamente, mas elimina a possibilidade de gravidez e, portanto, não é indicada em nulíparas que desejam engravidar. O pulo do gato é bater o olho nas três demandas: sintomas (sangramento/anemia), infertilidade e tamanho do mioma — nesse cenário a miomectomia é a conduta racional.

Alternativa A: INCORRETA. Expectação só é adequada para miomas pequenos, assintomáticos ou em mulheres sem queixa de infertilidade que não desejam gestar. Aqui há sangramento significativo com anemia, infertilidade há 2 anos e um mioma intramural grande (12 cm) com útero muito aumentado — situação em que a vigilância passiva não resolve sintomas nem melhora a chance reprodutiva.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoncepcional oral contínuo pode reduzir o sangramento menstrural e melhorar temporariamente a anemia, mas não reduz de modo consistente um mioma de 12 cm nem corrige a deformidade uterina que pode estar contribuindo para a infertilidade. É terapia de controle sintomático temporário, não a melhor opção quando há desejo de engravidar e lesão volumosa.

Alternativa C: CORRETA. Miomectomia é a conduta indicada: preserva o útero, trata a causa do sangramento e pode melhorar as chances de gestação. Para mioma intramural grande, a via (laparotomia vs. laparoscopia) depende da localização, número, tamanho e experiência cirúrgica; correções pré-operatórias como otimização da anemia e uso temporário de análogos de GnRH podem ser considerados para diminuir o sangramento e o tamanho, facilitando a cirurgia. Importante discutir riscos (aderências, perda sanguínea, possibilidade de histerectomia de emergência em complicações) e o intervalo recomendado antes de tentar gestação após miomectomia (costuma-se aguardar 3–6 meses conforme técnica e cicatrização).

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia subtotal resolveria sintomas e problema estrutural de vez, mas é inapropriada numa nuligesta que quer engravidar: elimina a possibilidade de gestação. Além disso, para mioma único intramural em paciente jovem, a cirurgia radical só é indicada quando não há desejo reprodutivo ou quando outras opções falharam/contraindicadas.

Resposta: Alternativa C