Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a síndrome do abscesso subareolar recidivante, também chamada de mastite periductal ou doença de Zuska. Trata‑se de um processo crônico dos ductos lactíferos centrais, geralmente em mulheres não lactantes, em que há metaplasia escamosa do epitélio ductal com formação de queratina, obstrução, infecção e, por vezes, formação de sinusos e fístulas cutâneas. Clinicamente costuma aparecer como dor e massa subareolar, secreção purulenta ou drenagem por orifício fistuloso e cicatrizes na aréola que destróem a arquitetura local. O fator de risco mais clássico e consistente é o tabagismo; quanto mais tempo e maços/dia, maior a associação. Antibioticoterapia e drenagem podem resolver episódios agudos, mas a recorrência é frequente; o tratamento definitivo muitas vezes envolve cirurgia (exérese do ducto envolvido e fístula) associada a cessação do tabagismo. Em resumo: mulher adulta, não lactante, secreção purulenta/fístula subareolar crônica e tabagismo — bata o olho e já aponta para abscesso subareolar recidivante.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente o quadro clínico típico: lesão subareolar crônica com fístula, secreção branco‑purulenta e cicatriz da papila/aréola. A história longa (anos), episódios recorrentes e o importante fator de risco — tabagismo de longa duração — reforçam a hipótese. A fisiopatologia envolve metaplasia escamosa dos ductos com obstrução queratótica, inflamação e formação de fístulas; por isso episódios se repetem e há destruição da arquitetura areolar. Tratamento clínico costuma recidivar; a abordagem definitiva habitualmente é cirúrgica associada a orientações para parar de fumar.

Alternativa B: INCORRETA. Galactorreia medicamentosa provoca saída de secreção láctea (leite) — tipicamente leiteina, bilateral ou bilateralizada, e relacionada a drogas que aumentam prolactina (antipsicóticos, metoclopramida, alguns antidepressivos). Anticoncepcionais combinados raramente causam galactorreia; quando há secreção, é mais serosa ou sanguinolenta que purulenta. Além disso, galactorreia não explica fístula crônica com secreção purulenta e cicatrização da aréola nem a forte associação com tabagismo vista aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Eczema de papila (dermatite do mamilo) costuma apresentar prurido, eritema, descamação e fissuras da pele do mamilo/aréola, por contato ou dermatite atópica; pode piorar com trauma, sabonetes ou fricção. Não é característico provocar drenagem purulenta por fístula nem destruição profunda da arquitetura em curso de anos com episódios recorrentes associados a massa subareolar. Importante lembrar que o eczema pode mimetizar doença de Paget, mas o quadro de secreção purulenta e fístula aponta mais para processo inflamatório/infeccioso ductal.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Paget da mama é uma manifestação de carcinoma ductal que se apresenta como eczema ulcerado do mamilo, geralmente em mulher mais velha, com alteração cutânea persistente, prurido, erosão e possível secreção hemática ou serosanguinolenta. Embora possa causar destruição da papila, é mais comum ter lesão eczematosa que não responde a tratamento tópico e estar associada a tumor subjacente; a secreção tipicamente não é purulenta e fístulas crônicas com drenagem purulenta e longa evolução em jovem tabagista são muito mais sugestivas de abscesso subareolar. De toda forma, em qualquer caso de lesão crônica do mamilo há que se ter baixo limiar para biópsia se houver suspeita de malignidade.

Resposta: Alternativa A