Dica do autor: Em trauma torácico fechado, quando o paciente chega instável (hipotenso, dessaturando e com pulso filiforme), o objetivo imediato é controlar a via aérea, a respiração e a circulação — o famoso ABC. O que define a urgência é o quadro hemodinâmico: sinais de perda volêmica intratorácica (síncope, PA baixa, pulso filiforme) associadas à imagem radiográfica com velamento do hemitórax apontam para hemotórax maciço. O pulo do gato é identificar rapidamente se o problema é ar (pneumotórax tenso) ou sangue (hemotórax) e agir: pneumotórax tenso pede descompressão imediata (agulha seguida de dreno), já o hemotórax maciço necessita de toracostomia com drenagem pleural fechada para evacuar sangue, restaurar a ventilação e permitir avaliação da perda sanguínea. Em paciente instável, exames complementares como tomografia devem ficar para depois — prioriza-se intervenção que resolva a causa imediata da instabilidade. Além disso, a reanimação volêmica precisa ser feita simultaneamente com acesso venoso adequado (duas vias calibrosas), mas isso não substitui a necessidade de drenar o tórax quando o sangramento intratorácico é a causa provável da hipótese clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Acesso venoso central para reposição volêmica. Embora o controle da volemia seja essencial, o primeiro passo em um trauma torácico instável com suspeita de hemotórax é drenar a cavidade pleural. O mais indicado de imediato são duas vias venosas periféricas calibrosas (14–16G) para reposição e preparo de transfusão. Colocar cateter venoso central pode ser necessário depois ou se não houver acesso periférico, mas não deve atrasar a toracostomia quando há alta probabilidade de hemotórax causando choque.

Alternativa B: INCORRETA. Toracocentese diagnóstica. A toracocentese com agulha pode ser útil como procedimento diagnóstico em ambiente ambulatorial ou para confirmar líquido pleural, mas em paciente hemodinamicamente instável e com suspeita de grande hemotórax é insuficiente. Além de oferecer drenagem incompleta, atrasa a toracostomia com drenagem fechada, que é o tratamento definitivo inicial. Toracocentese também não permite medir volumes de perda nem avaliar necessidade de medidas adicionais (ex.: toracotomia).

Alternativa C: CORRETA. Toracostomia com drenagem pleural fechada. É a conduta apropriada no hemotórax maciço ou quando há instabilidade hemodinâmica associada a opacificação do hemitórax na radiografia. A drenagem permite evacuar sangue, melhorar a ventilação, estimar perda sanguínea e, se houver saída imediata de grande volume (>1.500 mL) ou sangramento contínuo alto (>200 mL/h), indicar toracotomia exploradora. Colocar dreno torácico rapidamente é a medida que mais provavelmente reverte a causa da síncope e da hipotensão neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia de tórax com contraste. Tomografia é ótima para definir lesões, localização e extensão do sangramento, mas é contraindicada enquanto o paciente estiver instável. Deslocar para TC atrasaria uma intervenção que pode ser salvadora. Primeiro faz-se a toracostomia; depois, se o paciente estabilizar, pode-se complementar com TC.

Resposta: Alternativa C