Dica do autor: No AVC isquêmico agudo o objetivo é restaurar perfusão o mais cedo possível e evitar a conversão hemorrágica. A trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) é a intervenção farmacológica com maior impacto funcional quando feita dentro da janela terapêutica — atualmente aceita até 4,5 horas a partir do início dos sintomas para seleção clínica adequada. O medicamento atua convertendo plasminogênio em plasmina, dissolvendo trombos recentes e potencialmente reperfundindo áreas em risco. Antes de administrar, é mandatório excluir hemorragia intracraniana por imagem, controlar a pressão arterial (metas pré-trombólise: PAS <185 mmHg e PAD <110 mmHg) e certificar-se da ausência de contraindicações hemorrágicas (ex.: sangramento ativo, cirurgia intracraniana recente, trombocitopenia grave, anticoagulação oral inadequada ou INR elevado). A dose padrão IV é 0,9 mg/kg (máx. 90 mg): 10% em bolo rápido e o restante em infusão durante 60 minutos. Anticoagulação sistêmica nas primeiras horas do AVC isquêmico não traz benefício funcional e aumenta o risco de hemorragia; antiagregação com ácido acetilsalicílico confere pequeno benefício em pacientes que não receberam trombólise, mas deve ser adiada por 24 horas após trombólise e após controle radiológico. O pulo do gato é bater o olho nos critérios de elegibilidade e agir rápido: quanto mais precoce a reperfusão, maior a chance de salvar neurônios.

Alternativa A: INCORRETA. A heparina não fracionada em infusão contínua não é tratamento de rotina do AVC isquêmico agudo para promover reperfusão. Estudos e ensaios clínicos não demonstraram benefício funcional claro com anticoagulação imediata e mostraram aumento do risco de hemorragia intracraniana. UFH pode ter indicação em situações específicas (por exemplo, trombose venosa cerebral documentada, eventos embólicos recorrentes muito precoces ou algumas situações cardiológicas), sempre avaliando risco/benefício, mas não é a conduta padrão para o manejo agudo visando reperfusão.

Alternativa B: CORRETA. A alteplase intravenosa na dose de 0,9 mg/kg (máx. 90 mg), com 10% em bolo e o restante em infusão por 60 minutos, é o tratamento indicado para o AVC isquêmico agudo em pacientes elegíveis dentro da janela terapêutica. É a intervenção com maior probabilidade de melhorar desfecho funcional quando os critérios são atendidos e as contraindicações são excluídas. Antes de aplicar, deve-se garantir controle pressórico adequado e ausência de sinais de sangramento ou condições que contraindiquem a trombólise. Lembre-se: após trombólise, antiagregantes e anticoagulantes só podem ser iniciados após 24 horas e controle por imagem.

Alternativa C: INCORRETA. Heparina de baixo peso molecular por via subcutânea em dose terapêutica não é recomendada como tratamento agudo para promover reperfusão no AVC isquêmico. Seu uso rotineiro aumentaria o risco de hemorragia sem demonstrar benefício em desfecho neurológico. LMWH pode ser empregada para profilaxia de trombose venosa profunda em pacientes imobilizados, em dose profilática, mas não como alternativa à trombólise para o AVC agudo.

Alternativa D: INCORRETA. O ácido acetilsalicílico oral reduz risco de recorrência e é indicado precocemente em pacientes com AVC isquêmico que não receberam trombólise (dose usual de ataque em torno de 300 mg). Porém, não é a melhor opção quando o paciente é elegível para trombólise: se trombólise for realizada, o AAS deve ser adiado por 24 horas e até nova imagem que confirme ausência de hemorragia. Ou seja, AAS sozinho não é a primeira escolha quando há indicação de alteplase.

Resposta: Alternativa B