Dica do autor: Em pacientes com HIV, a maioria das lesões cerebrais ocupantes de espaço em fase ativa decorre de reativação de agentes que ficam latentes no tecido nervoso. O Toxoplasma gondii é o grande vilão quando a contagem de CD4 cai abaixo de 100 células/mm³: trata‑se de um protozoário intracelular que, após infecção primária, forma cistos que podem reativar e causar múltiplos abscessos cerebrais. No cérebro, a imagem característica é a de lesões com realce em anel (ring‑enhancing lesions), preferência por núcleos da base e hemisférios corticais com edema perilesional e efeito de massa, quadro que pode cursar com cefaleia progressiva, convulsões e déficits focais. O pulo do gato é bater o olho na TC/RM: múltiplas lesões com realce anelar em paciente com CD4 <100 e quadro subagudo — pense em toxoplasmose cerebral primeiro. A confirmação pode vir pela resposta clínica e radiológica ao tratamento empírico (sulfadiazina + pirimetamina ou regimes alternativos) e por exames diretos/serologia quando disponíveis; biópsia é reservada para casos sem resposta ou diagnóstico incerto.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumocystis jirovecii é um fungo oportunista que causa pneumonite intersticial em pacientes com imunossupressão, especialmente com CD4 reduzido, levando a dispneia, febre e crepitações; não é causa típica de lesões cerebrais com realce anelar. Logo, apesar de comum em HIV, não explica as imagens descritas.

Alternativa B: CORRETA. Toxoplasma gondii é a causa mais provável: reativação em pacientes com CD4 <100, múltiplas lesões com realce em anel, predileção por gânglios da base e hemisférios, edema perilesional, efeito de massa e apresentação com cefaleia, convulsões e sinais focais. O diagnóstico clínico‑radiológico costuma ser suficiente para iniciar terapia empírica, e a melhora clínica/imagética confirma a hipótese na prática.

Alternativa C: INCORRETA. Nocardia asteroides pode causar abscessos cerebrais em imunossuprimidos e produzir imagens com realce anelar, mas é menos frequente que toxoplasmose em pacientes HIV com CD4 baixo. Além disso, costuma haver infecção pulmonar concomitante como porta de entrada; o diagnóstico exige cultura ou identificação de bacilos gram‑positivos filamentosos e parcialmente ácido‑resistentes. Na prática, diante das características e da frequência, Nocardia é diagnóstico menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Mycobacterium tuberculosis pode formar tuberculomas intracerebrais e causar meningite tuberculosa, podendo mostrar realce nodular ou em anel; entretanto, costuma ter curso mais insidioso, associação com sinais meningêmicos, e predileção por base do crânio/meninges com vaak hidrocefalia. Em pacientes com CD4 baixo a tuberculose deve ser considerada, mas, epidemiologia e padrão (múltiplas lesões corticais/basais com quadro subagudo e convulsões) favorecem toxoplasmose sobre tuberculoma.

Alternativa E: INCORRETA. Staphylococcus aureus é causa clássica de abscesso cerebral piogênico, geralmente por contiguidade (seios, ouvido) ou embolia séptica (endocardite). Produz lesões com realce anelar, mas o contexto clínico costuma ser mais agudo/severo e com foco infeccioso extracraniano óbvio; também é muito menos relacionado ao padrão de múltiplas lesões em gânglios da base em paciente HIV com baixa contagem de CD4.

Resposta: Alternativa B