Dica do autor: O quadro descrito é clássico de insensibilidade completa aos andrógenos (46,XY com fenótipo feminino externo). O pulo do gato para entender por que essas pacientes desenvolvem mamas está no metabolismo hormonal periférico: os testículos (presentes internamente) produzem quantidades elevadas de testosterona, mas os tecidos-alvo não respondem a ela por falha do receptor de andrógeno. Parte desse excesso de andrógeno é transformada por aromatase em estrógenos periféricos (especialmente em tecido adiposo e na própria mama), e são esses estrógenos que promovem o desenvolvimento mamário puberal. Além disso, a secreção de hormônio anti‑Mülleriano pelos testículos impede a formação do útero, explicando a amenorreia primária apesar do desenvolvimento mamário. Fique ligado: a presença de pelos axilares/ púbicos reduzida e a história de primeira menstruação ausente ajudam a colar o diagnóstico de insensibilidade androgênica.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação remete a produção gonadal de estrógeno como causa principal. No caso em questão os gonads são testículos, que produzem sobretudo testosterona e hormônio anti‑Mülleriano; não há produção ovariana de estrógeno. Ainda que alguma aromatização ocorra dentro dos testículos, o mecanismo responsável pelo desenvolvimento mamário é a conversão periférica de andrógenos em estrógenos — não uma produção gonadal direta de estrógeno como ocorreria nos ovários.

Alternativa B: INCORRETA. Não existe “produção autônoma de estrógeno específico para a mama”. A mama responde a níveis circulantes de estrógeno e também expressa aromatase local que converte andrógenos em estrógenos, mas isso é justamente conversão periférica de andrógenos, e não uma fonte independente que produza estrógeno apenas para a mama. A alternativa confunde mecanismo local de conversão com uma fonte autônoma de hormônio.

Alternativa C: CORRETA. É a explicação correta. Na insensibilidade androgênica completa há níveis altos de testosterona produzida pelos testículos; essa testosterona é aromatizada em tecidos periféricos (adiposo e mamário) em estradiol/estrona, e esses estrógenos promovem o desenvolvimento mamário (estágio IV de Tanner é compatível). Como os recetores de andrógeno são defeituosos, os efeitos virilizantes não ocorrem, mas os efeitos estrogênicos pela conversão periférica permanecem, explicando as mamas desenvolvidas com amenorreia primária.

Alternativa D: INCORRETA. A progesterona não é a principal responsável pelo crescimento mamário puberal; seu papel é mais na diferenciação lobulo‑alveolar e produção do padrão secretor após estimulação estrogênica prévia. Além disso, progesterona sozinha não gera o desenvolvimento glandular observado em Tanner IV, e na insensibilidade androgênica não há explicação plausível para que apenas sensibilidade à progesterona fosse a causa.

Alternativa E: INCORRETA. As suprarrenais produzem androgênios fracos (DHEA, androstenediona) que podem ser convertidos em estrogênios, mas não são a principal fonte que explica o desenvolvimento mamário em insensibilidade androgênica completa. O motor principal é a alta produção testicular de testosterona e sua aromatização periférica. Portanto, atribuir o fenômeno à produção suprarrenal direta de estrógeno é inadequado.

Resposta: Alternativa C