Dica do autor: Em diabetes, a albuminúria/proteinúria é tanto um marcador precoce de lesão renal quanto um fator que acelera a progressão da nefropatia. O pulo do gato é que a redução da proteinúria depende de dois pilares: controle pressórico-intraglomerular (uso adequado de inibidores do SRAA e controle da PA) e controle glicêmico. Hiperglicemia persistente promove hiperfiltração, alterações mesangiais e aumento da permeabilidade glomerular — logo, melhorar a glicemia tende a reduzir excreção de proteínas. Além disso, agentes como IECAs ou BRA reduzem a pressão intraglomerular e têm efeito antiproteinúrico independente do efeito sobre a PA, mas sua titulação tem limites por efeitos adversos (hipercalemia, queda da TFG). Fique ligado também que combinação ACEi+ARB não é estratégia recomendada pela relação risco/benefício. No fim das contas, alinhar melhor a glicemia (ajustar insulina/estratégia terapêutica), otimizar terapia bloqueadora do SRAA dentro de limites seguros e controlar a PA são as medidas com impacto mais consistente na redução da proteinúria.

Alternativa A: INCORRETA. Introduzir valsartana (um BRA) pode reduzir proteinúria quando usado isoladamente e é uma alternativa ao IECAs em caso de intolerância. Contudo, na paciente em questão já há uso de enalapril em dose total elevada (20 mg de 12/12h = 40 mg/dia), então a opção não é “introduzir valsartana” sem antes rever a terapia atual. Além disso, somar BRA ao IECAs para reduzir proteinúria não é indicado por aumentar risco de IRA e hipercalemia — portanto, essa alternativa não é a melhor escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do enalapril poderia ter efeito antiproteinúrico em princípio, porém a paciente já está em 20 mg a cada 12 horas (40 mg/dia), que corresponde à dose máxima usual do fármaco. Elevar além disso não é prática segura/viável. Além disso, antes de aumentar dose seria prudente otimizar outros determinantes (controle glicêmico, adesão, avaliação da PA em alvo) e checar função renal e potássio.

Alternativa C: CORRETA. Ajustar a dose de insulina para melhorar o controle glicêmico é a medida com maior impacto imediato e segura na redução da proteinúria nessa paciente com HbA1c de 8,7%. Hiperglicemia crônica aumenta a excreção de proteínas; a normalização parcial da glicemia reduz micro/macroalbuminúria e retarda a progressão da nefropatia. No caso, a posologia atual de insulina (10 UI de manhã e 5 UI à noite) parece insuficiente para o nível de hiperglicemia; revisar esquema (basal, basal-bolus), educar sobre autocontrole e considerar intensificação ou uso de antidiabéticos com efeito renoprotetor em conjunto com a endocrinologia são ações corretas.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender o enalapril certamente não reduziria a proteinúria — ao contrário, remover um IECAs tende a aumentar a excreção de proteínas e acelerar dano renal. IECAs são parte do arsenal antiproteinúrico e sua manutenção (na ausência de contraindicação) é importante.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar sinvastatina tem benefício na redução do risco cardiovascular, sobretudo em pacientes com DM, mas não é uma medida eficaz para reduzir proteinúria de forma consistente. Estatinas não são terapêutica específica para reduzir albuminúria e, portanto, não respondem à pergunta sobre diminuição da excreção de proteínas.

Resposta: Alternativa C