Dica do autor: Amenorreia é uma queixa clínica que exige raciocínio passo a passo — e o pulo do gato é sempre pensar na faixa etária e na possibilidade de gravidez antes de mais nada. Definições práticas: amenorreia primária é a ausência de menarca até os 15 anos com desenvolvimento de caracteres sexuais normais (ou até 13 anos sem desenvolvimento). Amenorreia secundária é a ausência de menstruação por 3 ciclos ou por 6 meses em quem já menstruava. Na investigação inicial, vale fazer história clínica detalhada (medicações, perda ponderal, exercício, sintomas neuroendócrinos, início puberal, cirurgia pélvica) e exame físico cuidadoso — com ênfase no estadiamento dos caracteres sexuais em casos de amenorreia primária. O primeiro exame laboratorial em toda mulher em idade reprodutiva é teste de gravidez (beta-hCG), porque gestação é causa muito prevalente e relativamente simples de confirmar/excluir. Depois de excluir gravidez, os exames devem ser guiados pelo quadro: dosagens de prolactina e TSH são de rotina por serem causas tratáveis e frequentes; FSH e LH distinguem hipoestrogenismo hipogonadotrófico (baixos/normal) de falência ovariana primária (FSH elevado) — informação essencial para condução e prognóstico; estradiol auxilia na avaliação do estado estrogênico; ultrassonografia pélvica ajuda a visualizar útero/ovários e identificar síndrome de insensibilidade androgênica, agenesia mülleriana ou anomalias do trato genital; e quando houver suspeita de causas genéticas ou de disgenesia gonadal, solicita-se cariótipo. Em resumo: bater o olho e saber que gravidez sempre entra no topo da lista, estadiamento é primordial na primária, e FSH/LH são indispensáveis para separar causas hipogonadotróficas de falência ovariana.

Alternativa A: INCORRETA. O estadiamento dos caracteres sexuais secundários é especialmente importante na investigação da amenorreia primária, porque direciona para causas centrais (hipogonadismo hipogonadotrófico) ou para causas que cursam com desenvolvimento mamário normal e ausência uterina/malformação genital. Na amenorreia secundária, o estadiamento costuma já estar estabelecido pela história prévia e perde valor diagnóstico principal — aí o foco é excluir gravidez, revisar medicamentos, avaliar sinais de hiperandrogenismo, galactorreia ou sintomas sistêmicos. Logo, afirmar que o estadiamento é importante para amenorreias secundárias como regra é impreciso.

Alternativa B: CORRETA. Em qualquer mulher em idade reprodutiva com atraso menstrual, o primeiro passo é sempre excluir gravidez (teste de gravidez urinário ou dosagem de beta-hCG). É barato, rápido e muda totalmente a conduta. Não dá para partir para exames hormonais ou imagens sem antes confirmar/excluir gestação — por isso essa alternativa está certa.

Alternativa C: INCORRETA. Nos casos de amenorreia primária, os exames iniciais não se restringem a prolactina e estradiol. Além de excluir gravidez (quando aplicável), a investigação inicial costuma incluir TSH, prolactina, FSH e LH (para diferenciar hipogonadismo hipogonadotrófico de falência ovariana), estradiol, e imagem pélvica (ultrassom) para avaliar presença de útero/ovários. Conforme a suspeita, pedimos também cariótipo e testes genéticos. Portanto, limitar os exames iniciais apenas a prolactina e estradiol é um erro.

Alternativa D: INCORRETA. Para diferenciar hipoestrogenismo por falência ovariana (hipergonadotrófico) de hipoestrogenismo por estímulo gonadotrófico insuficiente (hipogonadotrófico) é fundamental medir FSH e LH. Na falência ovariana primária o FSH (e frequentemente o LH) está elevado; no hipogonadismo central ambos estarão baixos ou inapropriadamente normais. Dizer que não é necessário solicitar gonadotrofinas é, portanto, incorreto e pode levar a erro diagnóstico grave.

Resposta: Alternativa B