Dica do autor: O coração atrial em flutter gera uma atividade atrial rápida e regular, tipicamente entre 250–350 bpm, produzindo na superfície o clássico padrão em "dentes de serra" (flutter waves) mais perceptível em DII, DIII e aVF. O bloqueio AV costuma ser fixo (frequência ventricular frequentemente em torno de 150 bpm quando há bloqueio 2:1) ou variável (3:1, 4:1). Ao bater o olho no traçado: ritmo regular, ondas atriais negativas em DII com morfologia em serrilha e ausência de linha de base fibrilatória é hallmark de flutter atrial, não fibrilação. O manejo imediato em paciente assintomático começa pelo controle da frequência ventricular (beta-bloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico; digoxina em casos selecionados), avaliação da necessidade de anticoagulação igual à utilizada na fibrilação (estratificação por escore de risco) e planejamento para reversão do ritmo – se a reversão for desejada, a cardioversão elétrica é rápida e eficaz; se o episódio tem >48 h ou tempo desconhecido, anticoagular por pelo menos 3 semanas ou realizar TEE antes da cardioversão. Importante lembrar que, para flutter atrial típico, a ablação do istmo cavo-tricúspide é frequentemente curativa e deve ser considerada como terapia de manutenção quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Taquicardia por dupla via nodal (AVNRT) é uma taquicardia supraventricular paroxística dependente do nó AV; no ECG costuma haver QRS estreito, início/terminação súbitos e ondas P muitas vezes ocultas ou retrógradas. A adenosina interrompe a via nodal e geralmente reverte o AVNRT. No entanto, o traçado apresentado mostra ondas em "dentes de serra" atriais regulares (flutter), e a adenosina, se usada, apenas bloqueia temporariamente o nó AV e pode revelar as ondas de flutter, mas não cura o foco atrial: logo, a hipótese de AVNRT com indicação primária de adenosina não se aplica aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Fibrilação atrial caracteriza-se por ritmo ventricular irregularmente irregular e ausência de ondas P organizadas, com linha de base fibrilatória. Nesse caso o ritmo é regular e as ondas em serrilha são bem definidas, o que afasta fibrilação. Embora o manejo inicial compartilhe controle de frequência e avaliação para anticoagulação, o diagnóstico está errado.

Alternativa C: CORRETA. Flutter atrial é o diagnóstico que combina com o traçado: ondas atriais rápidas e regulares em forma de serrilha, muitas vezes com bloqueio AV fixo (2:1 é o mais comum). A conduta adequada é controlar a frequência ventricular, avaliar e instituir anticoagulação conforme risco tromboembólico, e programar reversão do ritmo quando indicada. A cardioversão elétrica restaura o ritmo sinusal de forma rápida e segura; se o episódio tiver duração maior que 48 horas ou tempo desconhecido, deve-se anticoagular por 3 semanas ou fazer TEE para excluir trombo antes da cardioversão. A ablação do istmo cavo-tricúspide é alternativa curativa de longa duração para flutter típico e pode ser considerada como estratégia definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. Wolff-Parkinson-White apresenta pré-excitação: intervalo PR encurtado, onda delta e QRS alargado em ritmo sinusal, e taquicardias paroxísticas ortodrômicas ou antidrômicas em episódios. O ECG de flutter não mostra delta nem característico padrão de pré-excitação; o tratamento curativo para WPW com taquicardia sintomática é a ablação do trato acessório, mas isso não se aplica ao traçado apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Taquicardia atrial focal provoca ondas P com morfologia anômala e ritmo atrial geralmente regular, porém com frequência atrial tipicamente menor que o flutter e sem o padrão em serrilha tão marcado. Manobras vagais podem ajudar em arritmias dependentes do nó AV (e às vezes esclarecer o diagnóstico), mas raramente interrompem um flutter atrial sustentado — portanto sugerir apenas manobra vagal como conduta primária é insuficiente e inadequado ao quadro.

Resposta: Alternativa C