Dica do autor: Em derrame parapneumônico o ponto-chave é diferenciar líquido simples (reativo) de líquido complicado/empiema — e é esse último que costuma precisar de drenagem em selo d'água. O pulo do gato é entender que achados bioquímicos e microbiológicos no líquido pleural traduzem atividade inflamatória intensa e presença de bactérias ou grande consumo metabólico: pH pleural baixo (tipicamente <7,20, alguns usam <7,10 como corte mais estrito), glicose pleural baixa (<60 mg/dL ou relação pleural/plasmática 0,6 é critério de exsudato (Light) e valores muito elevados de LDH no líquido sugerem doença mais intensa/necrose e podem reforçar a indicação de drenagem. Além destes, presença de septações/loculações ao US e empilhamento de sinais clínicos (febre persistente, sepse, insuficiência respiratória) aumentam a chance de necessidade de tubo torácico.

Alternativa A: INCORRETA. pH do líquido pleural < 7,1 sem acidemia. Um pH pleural muito baixo é, justamente, um sinal clássico de derrame complicado/empiema. O corte usualmente usado para indicar drenagem é pH < 7,20 (algumas escolas usam <7,10 como valor ainda mais sugerente), independentemente do pH sanguíneo. Então essa alternativa descreve um achado que, na prática, favorece o procedimento, logo não é o “exceto”.

Alternativa B: INCORRETA. Dosagem de LDH pleural > 200. Embora o número absoluto dependa do laboratório, LDH pleural elevado aponta para exsudato e inflamação pleural ativa; valores muito altos reforçam a suspeita de derrame complicado. Na prática, cortes absolutos variam, mas LDH pleural discretamente acima de 200 U/L já chama atenção quando comparado ao contexto clínico. Portanto, esse achado também é utilizado como indicador e não é a exceção pedida.

Alternativa C: INCORRETA. Relação LDH pleural / plasmática > 0,6. Esse é um dos critérios de Light para caracterizar exsudato e, no contexto de parapneumonia, exsudatos com essa característica associados a outros sinais (pH baixo, glicose baixa, aspecto purulento, cultura positiva, loculações) costumam demandar drenagem. Logo, essa relação é sinal útil e não a exceção.

Alternativa D: CORRETA. Relação de glicose pleural / plasmática > 0,5. Aqui está a sacada: glicose pleural preservada (relação > 0,5 ou glicemia pleural >60 mg/dL) sugere que não há grande consumo bacteriano e inflamação intensa no espaço pleural — ou seja, é mais compatível com derrame simples/reativo, que não necessita de toracostomia em selo d’água. Pelo contrário, razão <0,5 ou glicose <60 mg/dL é o dado que orienta para drenagem. Logo esta alternativa é a única que não representa indicação de drenagem.

Resposta: Alternativa D