Dica do autor: GISTs são tumores mesenquimais derivados das células intersticiais de Cajal ou de precursores dessas células, com característica marcante de expressão de CD117 (KIT) e frequentemente DOG1. O diagnóstico e o manejo atravessam três pilares: 1) anatomia e apresentação clínica (localização, tamanho, relação com estruturas adjacentes); 2) avaliação prognóstica (tamanho e índice mitótico — não o número de linfonodos — e a localização primária influenciam o risco de recidiva); e 3) terapia molecular dirigida quando há alterações em KIT ou PDGFRA. O padrão de disseminação típico é hematogênico e por contiguidade/peritoneal, com fígado e cavidade peritoneal sendo os alvos mais comuns; metástase linfática é incomum na maioria dos adultos. O pulo do gato no manejo é saber quando operar e quando usar terapia-alvo: ressecção R0 é curativa nos tumores localizados; já nos irresecáveis/metastáticos ou em tumores com alto risco de recorrência, o mesilato de imatinib (inibidor de tirosina-quinase) é a base do tratamento, desde que o tumor apresente padrão genético favorável (por exemplo mutação em KIT exon 11 responde bem; mutação PDGFRA D842V é resistente). Linfadenectomia radical não é rotina, exceto em situações específicas (ex.: tumores pediátricos ou com metástase linfonodal comprovada).

Alternativa A: INCORRETA. Em GISTs de adultos, as metástases linfáticas são raras. A disseminação mais típica é para o fígado e peritônio (implantes peritoneais); linfonodos aparecem como sítio de metástase principalmente em GISTs pediátricos, em tumores com diferenciação específica ou em casos raros. Por isso, esperar linfadenopatia como achado comum em doença avançada é um erro.

Alternativa B: INCORRETA. O estômago é o local mais frequente dos GISTs, seguido pelo intestino delgado (jejum e íleo). Dizer que são mais comuns no íleo está invertendo a frequência: íleo/jejum juntos representam a segunda localização mais comum, mas isoladamente não superam o estômago.

Alternativa C: INCORRETA. O tamanho do tumor é, de fato, um importante fator prognóstico, mas o número de linfonodos não é usado como indicador de sobrevida em GIST. O que realmente importa para estratificação de risco são principalmente o tamanho, o índice mitótico (mitoses por 50 HPF) e a localização primária (gástrico tende a ter melhor prognóstico que intestinal para o mesmo tamanho/mitoses). Assim, a combinação sugerida na alternativa mistura um item correto (tamanho) com outro irrelevante (número de linfonodos).

Alternativa D: CORRETA. O mesilato de imatinib é o tratamento sistêmico de escolha para GISTs irresecáveis e metastáticos que expressam KIT (CD117) ou têm mutações sensíveis em KIT/PDGFRA. A resposta depende do padrão genético: mutações em KIT (exon 11) respondem melhor; algumas mutações, como PDGFRA D842V, são resistentes e não se beneficiam do imatinib. Portanto, usar imatinib em GISTs CD117 positivos com padrão genético favorável é a conduta correta para doença irresecável ou metastática.

Alternativa E: INCORRETA. A linfadenectomia padrão D2 é um conceito da cirurgia gástrica para adenocarcinoma e não se aplica ao tratamento cirúrgico rotineiro do GIST. Como linfonodos regionalmente acometidos são raros nos GISTs de adultos, a ressecção cirúrgica visa o tumor primário com margens livres, preservando órgãos quando possível; linfadenectomia extensa não é rotina, salvo quando há linfonodos clinicamente comprometidos.

Resposta: Alternativa D