Dica do autor: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um espectro clínico que vai desde sintomas típicos sem lesão endoscópica até lesões complicadas como estenose, sangramento e o esôfago de Barrett. O pulo do gato para entender a DRGE é compreender que o mecanismo principal é a perda da barreira antirrefluxo — formação anatômica e funcional envolvendo o esfíncter esofágico inferior (EEI), a porção diafragmática que faz o “pinch” crural e o comprimento intrabdominal da junção gastroesofágica. Hérnias hiatais, especialmente as deslizantes (tipo I), alteram essa anatomia e facilitam refluxo ao deslocar a junção para o tórax e reduzir a eficácia do EEI. A exposição ácida repetida provoca inflamação e, em longo prazo, pode levar à metaplasia columnar do esôfago (esôfago de Barrett), que é uma troca do epitélio escamoso por epitélio colunar. Nem todo paciente com sintomas tem esofagite à endoscopia: a forma não erosiva é muito comum, então bater o olho na endoscopia não é suficiente — pHmetria e manometria são ferramentas essenciais para esclarecer casos refratários ou para planejar cirurgia. Falência cirúrgica acontece, sobretudo, por seleção inadequada, técnica operatória defeituosa (slip, ruptura do wrap, hiato mal corrigido) ou por refluxo não refluxo-acidificado; por isso quando há suspeita de falência, devemos documentar a persistência da exposição ácida (pHmetria) antes de indicar reoperação. Fique ligado: a taxa de falência clínica documentada após fundoplicatura planejada é baixa, na ordem de poucos por cento em seguimento adequado.

Alternativa A: INCORRETA. A hérnia de hiato tipo I é a clássica hérnia deslizante — nesse caso a junção gastroesofágica (JGE) migra para o tórax junto com parte do estômago; ou seja, a JGE não está ancorada no abdome. A descrição da alternativa mistura conceitos: quando o defeito hiatal permite que as vísceras migrem para o tórax sem deslocamento da JGE, estamos falando de hérnia paraesofágica (tipos II ou III). Em suma: tipo I = deslizante (JGE no tórax), não a situação descrita na alternativa.

Alternativa B: INCORRETA. O que costuma diminuir é a pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI), não do esfíncter superior. Hérnias hiatais (principalmente as deslizantes) e a perda do suporte diafragmático prejudicam a barreira do EEI, reduzindo sua pressão funcional e facilitando o refluxo. O esfíncter esofágico superior (EES) tem função distinta e não é a estrutura que normalmente é afetada por hérnias de hiato nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. A sequência é o contrário do que a frase diz. A exposição ácida crônica leva à substituição do epitélio escamoso do esôfago por um epitélio de padrão colunar — isso é o esôfago de Barrett (metaplasia colunar). A alternativa inverteu os tipos celulares, então está errada.

Alternativa D: CORRETA. Falência cirúrgica costuma ser definida como persistência ou recorrência dos sintomas associada à evidência objetiva de refluxo ácido após antirrefluxo cirúrgico. Em centros com seleção e técnica adequadas, a taxa de falência documentada é baixa, em torno de 5% (varia conforme série e seguimento). As causas incluem técnica insatisfatória (wrap deslocado, hiato não reconstituído), recorrência da hérnia, refluxo não ácido não diagnosticado previamente ou doenças funcionais associadas. A conduta diante da suspeita exige investigação com endoscopia, pHmetria/esofagometria e avaliação imagiológica antes de considerar reoperação.

Alternativa E: INCORRETA. Nem sempre. A maioria dos pacientes com sintomas de DRGE tem doença não erosiva (DRGE-NERD) — ou seja, sintomas típicos sem esofagite erosiva à endoscopia. A presença de esofagite erosiva indica doença mais avançada, mas não é a regra em todos os casos clínicos.

Resposta: Alternativa D