Dica do autor: O transplante hepático é a única terapia potencialmente curativa para a insuficiência hepática crônica descompensada e para pacientes com hepatocarcinoma (HCC) selecionados. O ponto central é diferenciar quem tem doença descompensada com mau prognóstico — que se beneficia claramente do transplante — daqueles com doença que pode ser tratada com medidas não transplantadoras ou que apresentam contraindicações oncológicas. De maneira prática: eventos de descompensação (ascite refratária, encefalopatia hepática recorrente, hemorragia varicosa recorrente, peritonite bacteriana primária, icterícia progressiva) e um escore prognóstico ruim (MELD alto, Child-Pugh C) sinalizam indicação para avaliação transplantológica. No HCC, usa-se critérios de seleção para reduzir risco de recidiva tumoral pós-transplante — o clássico é o critério que aceita tumores pequenos e poucos sem invasão vascular ou metástase. A presença de invasão macrovascular (trombose tumoral de veia porta/ramificações, por exemplo) é um sinal de biologia agressiva e geralmente constitui contraindicação ao transplante por alto risco de recidiva e pior sobrevida. Importante lembrar: infecções ativas não controladas são contraindicações temporárias; uma peritonite bacteriana bem tratada não impede, em si, a indicação de transplante se o paciente permanecer com fragilidade prognóstica.

Alternativa A: CORRETA. Cirrose hepática descompensada é a indicação clássica para transplante. Quando o paciente apresenta sinais de descompensação (ascite, encefalopatia, sangramento varicoso, icterícia progressiva) e/ou escore prognóstico elevado (especialmente MELD alto, Child-Pugh B avançado/C), ele deve ser avaliado e listado. O pulo do gato é que nem todo Child B vai direto para lista sem avaliação: considera-se o quadro clínico, presença de complicações e expectativa de sobrevida; mas, no contexto da questão, descompensação (Child B/C) é sim indicação.

Alternativa B: CORRETA. Um episódio de peritonite bacteriana primária (PBP) é marcador de doença avançada e pior prognóstico — é uma complicação de descompensação. Embora infecções ativas e não controladas sejam contraindicações temporárias ao transplante, uma PBP adequadamente tratada confirma que o paciente tem doença avançada e frequentemente entra no rol de indicações para avaliação transplantológica. Ou seja: PBP não é, por si só, uma barreira definitiva quando controlada; pelo contrário, sinaliza que o fígado está fragilizado e que o transplante pode ser necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui está a exceção esperada. Um HCC único de 3 cm poderia estar dentro dos critérios aceitáveis para transplante desde que NÃO haja invasão vascular nem doença extra-hepática. A presença de invasão macrovascular (ex.: trombose tumoral da veia porta) muda o jogo: é indicativa de tumor de biologia agressiva e está associada a recidiva precoce após transplante, sendo considerada contraindicação à lista na prática. Portanto, "hepatocarcinoma de 3 cm com invasão vascular" não é indicação de transplante — logo, é a resposta que devemos marcar como exceção.

Alternativa D: CORRETA. Ascite refratária é índice claro de descompensação e mau prognóstico funcional — pacientes com ascite que não respondem a diuréticos e que dependem de paracentese terapêutica frequente têm indicação para avaliação de transplante. Eventualmente pode-se considerar TIPS como ponte, mas a ascite refratária em si é motivo para referenciar o paciente ao centro de transplante.

Resposta: Alternativa C