Dica do autor: O pulo do gato para entender o sangramento vaginal na gravidez ectópica é lembrar que a gestação fora do útero não anula a resposta endometrial aos hormônios. O endométrio, sob influência de progesterona, sofre decidualização; nessa situação, por falta de implantação intrauterina adequada e por alterações locais de vascularização e suporte, ocorre descamação superficial do tecido decidual — o chamado sangramento decidual. Clinicamente isso se manifesta como spotting ou sangramento de baixa intensidade, geralmente de coloração escura. Já o sangramento abundante ou com dor intensa sugere complicação tubária (ruptura ou hemorragia intraperitoneal), que leva a quadro abdominal agudo e não a sangue saindo pela vagina. Ou seja: bater o olho e saber que o sangramento vaginal em ectópica costuma vir do próprio endométrio descamado, e não de hemorragia tubária drenando para a cavidade peritoneal ou uterina.

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de que o sangue vem da tuba e passa para a cavidade uterina é pouco plausível como causa habitual do sangramento vaginal. A tuba é um órgão com comunicação limitada e, quando sangra, o mais comum é que o sangue vá para a cavidade peritoneal, não que atravesse de forma significativa para o útero e saia pela vagina. Portanto, essa não é a explicação clássica para o spotting observado nas ectópicas.

Alternativa B: INCORRETA. Sangue vindo da tuba através do peritônio descreve hemoperitônio — cenário de dor abdominal, irritação peritoneal e sinais hemodinâmicos, não sangramento vaginal. Hemorragia tubária geralmente produz dor intensa e, se volumosa, instabilidade; não é essa hemorragia peritoneal que causa o sangramento observado no colo uterino.

Alternativa C: CORRETA. É isso: o sangramento decorre da descamação do endométrio (sangramento decidual). A gestação ectópica gera alterações hormonais e decidualização endometrial, mas sem nidação intrauterina efetiva; a camada superficial pode se romper e sangrar, produzindo o spotting ou pequeno sangramento vaginal que é frequente no quadro. Esse é o mecanismo fisiopatológico clássico e o que a literatura e a prática clínica apontam como causa do sangramento vaginal nas ectópicas.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa sugere que seja sangue menstrual "coletado" por ausência de menstruação — isso não faz sentido fisiológico. Na gravidez não ocorre menstruação verdadeira; o que aparece é sangramento decidual, não sangue menstrual retido que depois é liberado.

Alternativa E: INCORRETA. Endometriose pode predispor a gravidez ectópica, mas o sangramento vaginal observado na ectópica não se deve ao sangramento de lesões endometrióticas. Sangramento proveniente de endometriose costuma ter relação cíclica e padrões distintos; não é a explicação usual para o spotting associado à gravidez ectópica.

Resposta: Alternativa C