Dica do autor: Na mononeuropatia diabética o pulo do gato é lembrar que o mecanismo fisiopatológico principal é a isquemia por acometimento dos vasa nervorum, não uma compressão externa. Isso costuma provocar paresias agudas de nervos cranianos, com recuperação espontânea em semanas a meses. O nervo oculomotor (III) é o mais clássico porque sua porção somática é grande e metabolicamente exigente; o acometimento isquêmico costuma poupar a fibra pupilar (o chamado "pupil-sparing"), o que ajuda a distinguir da compressão por aneurisma ou tumor, que tipicamente envolve a pupila. Fique ligado nos achados clínicos: ptose franca, desvio "down and out" e diplopia horizontal/vertical combinadas sugerem III; já diplopia isolada lateral sugere VI; cabeça inclinada e diplopia vertical, IV. No fim das contas, na diabetes, a apresentação costuma ser aguda, dolorosa às vezes, com tendência à resolução progressiva — o manejo inicial é suporte, controle glicêmico e acompanhamento neurológico/oftalmológico, reservando imagem vascular/TC/MRI se houver envolvimento pupilar, dor intensa ou sinais de compressão.

Alternativa A: CORRETA. O nervo oculomotor (III) é, de fato, o par mais acometido na mononeuropatia diabética. A lesão isquêmica das fibras motoras leva à ptose e ao desvio do globo ocular "down and out"; classicamente a pupila está poupada porque as fibras parassimpáticas superficiais são menos afetadas pela isquemia intraneural. O prognóstico costuma ser bom com recuperação gradual em semanas a meses, e a presença de pupila envolvida deve levantar suspeita de compressão (aneurisma) e indicar investigação urgente.

Alternativa B: INCORRETA. O nervo troclear (IV) causa diplopia vertical e compensação com inclinação da cabeça para o lado oposto; é raramente o principal alvo na mononeuropatia diabética. Lesões isoladas do IV em adultos são menos comuns por isquemia microvascular do que as do III e VI, e quando ocorrem costumam ter outras causas (trauma, compressão ou processos congênitos).

Alternativa C: INCORRETA. O nervo trigêmeo (V) pode ser envolvido em neuropatias periféricas, mas não é o par craniano mais típico na mononeuropatia diabética. Afecções trigeminais costumam se manifestar por dor facial (nevralgia) ou perda sensitiva, e quando presentes em diabéticos é preciso considerar outras etiologias além da mononeuropatia isquêmica típica.

Alternativa D: INCORRETA. O nervo abducente (VI) é, sim, um dos pares cranianos que podem ser afetados por microangiopatia (causando diplopia horizontal por perda da abdução), mas não é o mais frequentemente acometido — fica atrás do III em prevalência. Além disso, o VI é também sensível a elevação da pressão intracraniana, o que muda o raciocínio diagnóstico quando há outros sinais associados.

Alternativa E: INCORRETA. O nervo facial (VII) pode sofrer paresia periférica (equivalente à paralisia de Bell) em pacientes diabéticos com maior frequência que a população geral, mas, ainda assim, na série das mononeuropatias diabéticas o III ocupa o primeiro lugar. Além disso, a apresentação clínica da VII é bem característica (paralisia facial ipsilateral que afeta toda a hemiface) e tende a ser distinguível do quadro oculomotor.

Resposta: Alternativa III