Dica do autor: Na escolha do método contraceptivo o pulo do gato é casar o risco individual com a eficácia e a praticidade. Em mulher de 35 anos que fuma, o risco tromboembólico associado a estrogênio sobe bem, e por isso métodos combinados com estrogênio ficam fora de cena. Ainda por cima, no pós-parto a eficácia a longo prazo e a conveniência (não depender da lembrança diária ou do retorno para injeção) fazem os métodos de longa duração e reversíveis (LARC) serem preferidos. O DIU de cobre é não hormonal, altamente eficaz, não aumenta risco cardiovascular e é compatível com amamentação, sendo uma ótima opção quando há contraindicação a estrogênio ou quando se quer evitar métodos que dependam de adesão. Como contraponto, os métodos progestagênio-only ou injetáveis podem ser alternativas quando há contraindicação ao estrogênio, mas têm efeitos colaterais (sangramentos irregulares, necessidade de esquema de reinjeção/adherence e, em algumas formulações, impacto ósseo) e não têm a mesma duração/eficácia imediata do DIU. Finalmente, a amenorreia de lactação só protege quando preenchidos critérios bem rígidos (amamentação exclusiva, amenorreia e até 6 meses de vida do bebê), o que não é o caso aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Anticoncepcional hormonal combinado contém estrogênio e progestagênio; em fumantes com 35 anos ou mais o uso é contraindicado por aumento significativo do risco de trombose e eventos cardiovasculares. Além disso, estrogênio pode reduzir a produção láctea em mães que amamentam; portanto, não é a melhor escolha para esta paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Injetável mensal (progestágeno) é uma opção sem estrogênio e, portanto, aceitável em fumantes do ponto de vista trombótico. Contudo, é menos vantajoso que um DIU de cobre pela necessidade de retorno periódico para reinjeção, maior chance de sangramentos irregulares e, dependendo da formulação, preocupações com perda de massa óssea a uso prolongado. Como a pergunta pede o “melhor indicado”, o DIU de cobre ganha por eficácia e conveniência.

Alternativa C: INCORRETA. Amenorreia de lactação (método MELA/LAM) só protege quando estão presentes três pilares: amamentação exclusiva e em livre demanda, amenorreia pós-parto e idade do bebê ≤ 6 meses. Nesta paciente o aleitamento não é exclusivo e o filho já tem seis meses, portanto os critérios não são preenchidos e o método não é aplicável.

Alternativa D: CORRETA. Dispositivo intrauterino de cobre é não hormonal, altamente eficaz, não aumenta o risco tromboembólico e é adequado para mulheres que fumam e para quem quer método de longa duração e reversível. É compatível com amamentação e ideal quando há contraindicação ao estrogênio. O ponto a considerar é que pode aumentar o fluxo menstrual e as cólicas em algumas mulheres, mas, no contexto apresentado, é o método mais indicado.

Resposta: Alternativa D