Dica do autor: Na prática clínica, o que costuma derrubar o esquema de primeira linha para tuberculose é a hepatotoxicidade — é o “pulo do gato” que faz parar e revisar o tratamento. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida têm potencial hepatotóxico bem estabelecido, com padrões que variam desde elevação assintomática de transaminases até hepatite clínica com icterícia. Pirazinamida é a mais agressiva nesse quesito, seguida de isoniazida (metabólitos hidrazínicos) e rifampicina (padrão colestático ou mista). O etambutol raramente provoca lesão hepática significativa, mas, na vida real, o termo “hepatotoxicidade do esquema” refere-se ao risco conjunto desses fármacos e ao fato de que a hepatite é o efeito adverso maior que com mais frequência força a interrupção ou alteração do tratamento. Fique ligado: antes de iniciar é obrigatório avaliar função hepática basal; monitorar sinais/sintomas (astenia, náuseas, vômitos, dor epigástrica, icterícia) e exames; e interromper os fármacos se as transaminases subirem >5×LIM ou >3×LIM com sintomas. Na reintrodução, faz-se de forma gradual, com o agente menos hepatotóxico primeiro e a pirazinamida por último, sempre com monitorização laboratorial.

Alternativa A: INCORRETA. As reações hematológicas descritas (trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia hemolítica, eosinofilia, vasculite) podem ocorrer com alguns antituberculosos — por exemplo, rifampicina pode causar trombocitopenia imunomediada e, raramente, agranulocitose; isoniazida tem associações com anemia hemolítica autoimune muito incomum — mas essas são eventos menos frequentes e não são comuns a todo o quarteto do COXCIP-4. Além disso, tais alterações hematológicas costumam ser classificadas como efeitos maiores apenas quando graves; não são o efeito adverso maior que tipicamente interrompe o esquema em rotina.

Alternativa B: CORRETA. Hepatotoxicidade é, de fato, o efeito adverso maior de maior relevância clínica no esquema padrão. Pirazinamida é a principal responsável, seguida por isoniazida e rifampicina; todas elas podem elevar transaminases e, em casos, causar hepatite clínica. Por isso o monitoramento de ALT/AST antes e durante o tratamento é essencial, e a conduta de interrupção/reintrodução do esquema segue protocolos bem estabelecidos para proteger o fígado. No fim das contas, quando alguém “quebra” o esquema por toxicidade, quase sempre a justificativa é hepática.

Alternativa C: INCORRETA. Efeitos neuropsiquiátricos (psicose, convulsões, encefalopatia) estão mais relacionados à isoniazida — especialmente em superdosagem ou em pacientes com deficiência de piridoxina — e raramente a outros componentes do esquema. Embora sejam efeitos importantes de se conhecer (e a piridoxina previne neuropatia periférica por isoniazida), não é algo comum a todos os fármacos do COXCIP-4 nem o principal motivo de interrupção do tratamento de rotina.

Alternativa D: INCORRETA. Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal não é um efeito adverso característico do esquema básico para tuberculose. Raramente agentes antimicrobianos variados podem estar associados a lesão muscular, mas isso não é uma toxicidade típica nem esperada dos fármacos do COXCIP-4, e portanto não é a resposta correta.

Resposta: Alternativa B