Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia que exige avaliação rápida de dois eixos: estabilidade hemodinâmica e risco embólico. O pulo do gato é distinguir crise hemodinamicamente instável — onde a cardioversão elétrica imediata é indicada — de episódios estáveis, que permitem estratégia eletiva. Quando não se sabe o tempo de duração da FA, há risco de trombo no apêndice atrial; por isso, antes da cardioversão eletiva deve-se excluir trombo por ecocardiograma transesofágico (TEE) ou anticoagular por pelo menos 3 semanas. Após cardioversão (elétrica ou farmacológica), recomenda‑se anticoagulação por pelo menos 4 semanas; para manejo crônico, a decisão de anticoagular usa o escore de risco tromboembólico (CHA2DS2‑VASc) e, quando indicada na FA não valvar, são opções warfarina ou anticoagulantes orais diretos (DOACs). Se o controle do ritmo não for possível ou desejado, a estratégia passa a ser controle de frequência (com betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não‑dihidropiridínicos ou digoxina conforme contexto) associado à anticoagulação quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Nem toda FA com frequência alta exige cardioversão elétrica imediata — só quando o paciente está hemodinamicamente instável (hipotensão grave, choque, angina refratária, edema agudo de pulmão com repercussão hemodinâmica). No caso apresentado, a paciente está afebril, normotensa (PA 130/70) e sem sinais claros de instabilidade aguda; além disso, não é possível afirmar o início da arritmia. Portanto cardioversão elétrica imediata não é indicada de rotina aqui. Ademais, se a duração da FA for desconhecida, eletroverter sem TEE ou anticoagulação prévia aumenta risco embólico.

Alternativa B: CORRETA. Se a tentativa de cardioversão não mantiver o ritmo sinusal ou se optar por estratégia de controle de frequência, a anticoagulação deve ser considerada conforme risco tromboembólico. Nas FA não valvares, warfarina ou os DOACs (ex.: dabigatrana, rivaroxabana) são opções válidas. Observação prática: em valvopatia reumática com estenose mitral moderada/grave ou prótese mecânica os DOACs são contraindicados — aí só varfarina. No restante, os DOACs são preferidos pela praticidade e menor risco de hemorragia intracraniana.

Alternativa C: CORRETA. Quando não se consegue determinar o tempo de início da FA, a manobra segura antes de cardioversão é ou anticoagular por ≥3 semanas ou realizar ecocardiograma transesofágico para excluir trombo no apêndice atrial e então cardioversão imediata com anticoagulação pós‑procedimento por ≥4 semanas. Ou seja, o TEE‑guiado é uma alternativa válida e amplamente utilizada nessas situações para reduzir o risco embólico.

Alternativa D: CORRETA. Se o controle do ritmo não for possível/indicado, a estratégia passa a priorizar controle de frequência e prevenção embólica quando indicada. Controle de frequência visa reduzir sintomas e proteger a hemodinâmica (alvo leniente <110 bpm em repouso em muitos casos; alvo estrito quando sintomático), usando betabloqueador, verapamil/diltiazem (se função ventricular preservada) ou digoxina (em IC ou sedentarismo). Anticoagulação é complementação obrigatória quando o risco tromboembólico assim o exigir.

Resposta: Alternativa A