Dica do autor: A tuberculose extrapulmonar representa um desafio diagnóstico relevante, especialmente em pacientes imunossuprimidos, como os infectados pelo HIV. Em países com alta carga de tuberculose como o Brasil, essa forma representa cerca de 15% a 20% dos casos em imunocompetentes, podendo ultrapassar 50% nos pacientes vivendo com HIV. A forma ganglionar periférica é a mais frequente entre as manifestações extrapulmonares, sobretudo em indivíduos com baixa contagem de linfócitos T CD4+.

O comprometimento ganglionar ocorre geralmente em linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares, e se manifesta como linfonodomegalia indolor, de crescimento lento, que pode evoluir para fistulização com eliminação de conteúdo caseoso. A lesão pode ser única ou múltipla, e pode estar presente mesmo na ausência de alterações pulmonares.

Do ponto de vista diagnóstico, os métodos mais importantes são:

• Biópsia excisional do linfonodo com anatomopatológico e cultura para Mycobacterium tuberculosis.
  
  

• Teste Rápido Molecular para TB (TRM-TB), quando disponível, pode ser realizado no material obtido por punção ou biópsia.
  
  

• A baciloscopia direta nem sempre é positiva, especialmente nas formas extrapulmonares.
  
  

• A prova tuberculínica (PPD) e o IGRA não confirmam doença ativa, mas podem ser úteis como apoio diagnóstico.
  
  

O tratamento é semelhante ao da TB pulmonar, com o esquema padrão RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por pelo menos 6 meses, podendo haver extensão do tempo em casos específicos (como TB óssea ou meníngea). A resposta clínica costuma ser boa, mesmo com linfonodomegalias residuais em alguns casos.

Em resumo, o reconhecimento da forma ganglionar como a mais comum da TB extrapulmonar em pacientes com HIV é fundamental, pois direciona a investigação e tratamento adequado, especialmente em ambientes com recursos limitados, onde o diagnóstico precisa ser guiado por critérios clínico-epidemiológicos sólidos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a tuberculose pleural seja realmente mais comum em jovens imunocompetentes, a ADA (adenosina deaminase) se eleva nesse contexto, tipicamente com valores acima de 40 U/L, e não abaixo, como mencionado. Valores aumentados de ADA em derrames linfocitários exsudativos fortalecem o diagnóstico de TB pleural.

Alternativa B: INCORRETA. A prova tuberculínica (PT ou PPD) tem baixa sensibilidade e especificidade em adultos e não é indicada para diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa, já que pode dar falso negativo em imunossuprimidos e falso positivo em vacinados com BCG. A baciloscopia do escarro e o teste rápido molecular são mais apropriados para essa finalidade.

Alternativa C: CORRETA. A tuberculose ganglionar periférica é a forma mais comum de TB extrapulmonar, especialmente em pessoas vivendo com HIV. O envolvimento de linfonodos cervicais é clássico, e a investigação deve incluir biópsia excisional, anatomopatológico e, quando possível, TRM-TB e cultura.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a biópsia pleural possa confirmar o diagnóstico, ela não é imprescindível para o início do tratamento. Na prática clínica, muitas vezes a decisão terapêutica é baseada em achados clínicos, radiológicos, elevação de ADA e exclusão de outras causas, especialmente em países de alta endemicidade como o Brasil.

Resposta: Alternativa C