Dica do autor: Esta questão aborda um dos quadros abdominais agudos mais letais e desafiadores da medicina de emergência e da cirurgia vascular: a isquemia mesentérica aguda, com enfoque especial na forma embólica ou trombótica arterial, muito comum em pacientes idosos, portadores de fibrilação atrial ou com histórico de eventos tromboembólicos prévios.

A isquemia mesentérica aguda arterial ocorre quando há interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino, seja por embolia (geralmente de origem cardíaca, como em fibrilação atrial), ou por trombose de uma artéria mesentérica já previamente comprometida por aterosclerose. O paciente desta questão é idoso, com fibrilação atrial em uso de anticoagulante oral (apixabana), trombose venosa profunda e embolia pulmonar prévia, o que reforça ainda mais essa etiologia.

O quadro clínico clássico é de dor abdominal desproporcional ao exame físico: o paciente refere dor intensa, mas o abdome está inicialmente sem sinais de irritação peritoneal. À medida que a isquemia progride, surgem sinais de necrose intestinal e peritonite. A angiotomografia de vasos mesentéricos é o exame de escolha, pois além de confirmar a obstrução vascular, pode identificar áreas de necrose, alças sem perfusão e orientar a conduta.

Nos casos em que não há sinais clínicos ou radiológicos de necrose intestinal (sem peritonite, sem pneumoperitônio, sem gás na parede intestinal), o tratamento endovascular é preferido. Isso inclui:

• Trombólise local dirigida ao coágulo;
  
  

• Angioplastia com ou sem stent;
  
  

• Trombectomia mecânica, dependendo da disponibilidade e da anatomia vascular.
  
  

Essa abordagem é menos invasiva, evita uma cirurgia de grande porte em pacientes muitas vezes frágeis e permite revascularizar rapidamente o território afetado. Já nos casos com peritonite, necrose intestinal ou colapso hemodinâmico, a cirurgia convencional com enterectomia é mandatória.

A melhor conduta neste caso — sem sinais de peritonite e com diagnóstico por imagem já realizado — é a desobstrução vascular via radiologia intervencionista.

Alternativa A: INCORRETA. A laparotomia com enterectomia é indicada nos casos em que há necrose intestinal evidente, geralmente associada a sinais clínicos como dor contínua, peritonite, instabilidade hemodinâmica ou acúmulo de gás na parede intestinal e veia porta. O enunciado deixa claro que o paciente não apresenta sinais de peritonite, portanto, essa conduta é prematura e invasiva demais neste momento.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a antibioticoterapia de amplo espectro seja parte do suporte inicial em casos de isquemia intestinal, ela não é o tratamento definitivo. O foco aqui é vascular. Além disso, o uso de antifúngicos sem indicação clara é desnecessário neste estágio. A fonte primária do problema é tromboembólica, exigindo intervenção vascular específica.

Alternativa C: CORRETA. Esta é a melhor conduta neste estágio clínico. O paciente está estável, sem sinais de necrose intestinal, e o diagnóstico já foi feito por angiotomografia. A radiologia intervencionista permite resolver a obstrução arterial por meio de técnicas minimamente invasivas, com menor risco e morbidade, especialmente útil em pacientes com múltiplas comorbidades, como este.

Alternativa D: INCORRETA. A heparinização plena pode fazer parte do tratamento complementar ou profilático, especialmente em casos de trombose venosa mesentérica. No entanto, em isquemia arterial aguda com oclusão identificada, a heparina não é suficiente para reverter o quadro. Ela pode ser utilizada como suporte, mas não substitui a revascularização urgente, especialmente em eventos embólicos como o descrito.

Resposta: Alternativa C