Dica do autor: Na pancreatite aguda grave, o que mais determina evolução para necrose pancreática é a combinação de ativação enzimática intrapancreática, isquemia e resposta inflamatória sistêmica que leva a extravasamento de fluidos (third spacing), hemoconcentração e hipóxia tecidual. O pulo do gato nas primeiras 12–24 horas é restaurar a perfusão microvascular pancreática: reposição volêmica adequada melhora a volemia intravascular, reduz a hemoconcentração e a tendência à microtrombose, diminuindo a chance de progressão para necrose. Ringer lactato é a solução preferida por reduzir a acidose hiperclorêmica associada ao soro fisiológico e por efeito anti-inflamatório relativo observado em estudos clínicos; mas atenção — “volêmia” não significa encher demais: reavaliação contínua e metas (debitar >0,5 mL/kg/h, queda da hematócrito se inicialmente elevado, melhora do débito urinário e da pressão arterial, redução da ureia/bun) são cruciais para evitar sobrecarga com edema pulmonar. Outras medidas (proteases, ERCP, nutrição) têm indicações específicas, mas não substituem a reposição volêmica precoce quando o objetivo é prevenir ou atenuar necrose nas primeiras 12–24 horas.

Alternativa A: INCORRETA. Administração venosa de anti-proteases teve interesse fisiopatológico (bloquear ativação de enzimas digestivas), mas os ensaios clínicos não demonstraram redução consistente de necrose pancreática ou melhora de desfechos maiores. Não é uma medida de rotina para prevenir necrose na fase inicial e não substitui a reposição volêmica e o suporte hemodinâmico.

Alternativa B: INCORRETA. Remoção precoce de cálculos biliares por papilotomia endoscópica (CPRE) é indicada quando há coledocolitíase com obstrução persistente ou colangite suscetível de agravar o quadro. Em pacientes com pancreatite aguda por cálculos, a CPRE emergente é indicada na presença de colangite ou obstrução persistente; entretanto, como medida geral para prevenir necrose nas primeiras 12–24 h, não é a intervenção de escolha salvo nesses cenários específicos.

Alternativa C: CORRETA. Reposição volêmica precoce com Ringer lactato é a medida que, quando feita adequadamente nas primeiras 12–24 horas, tem maior impacto em prevenir ou atenuar necrose pancreática por restaurar perfusão tecidual e reduzir hemoconcentração e resposta inflamatória sistêmica. Deve ser guiada por parâmetros clínicos e laboratoriais, evitando tanto subcorrreção quanto sobrecarga hídrica.

Alternativa D: INCORRETA. Nutrição enteral precoce mantém a barreira intestinal e reduz infecções e complicações em pancreatite grave, sendo preferível à nutrição parenteral quando possível. Contudo, sua ação é mais relevante na prevenção de complicações infecciosas e na recuperação nutricional, não sendo a intervenção determinante para prevenir necrose pancreática nas primeiras 12–24 horas.

Resposta: Alternativa C