Dica do autor: Distúrbios do cálcio são comuns e têm apresentação e causas bem distintas conforme o contexto. O cálcio circula em duas formas principais: ligado às proteínas (principalmente albumina) — que compõe o cálcio total medido nos laboratórios convencionais — e o cálcio ionizado, que é a fração biologicamente ativa. O nível de cálcio total varia com a albumina sérica; já o cálcio ionizado reflete melhor o estado fisiológico. Hipercalcemia em pacientes ambulatoriais é, na maioria das vezes, causada por hiperparatireoidismo primário (adenoma ou hiperplasia das paratireoides) — esse é o “pulo do gato” para pensar quando o paciente chega com cansaço, constipação, poliúria e cálcio elevado fora do hospital. Em pacientes hospitalizados, entretanto, a causa mais frequente é neoplasia (produção de PTHrP, osteólise metastática). Hipocalcemia tem causas variadas: pancreatite aguda por saponificação de gorduras, insuficiência renal crônica por hiperfosfatemia e diminuição da 1,25‑OH vitamina D, medicamentos (como bisfosfonatos, cinacalcete), e estados de quelantes de cálcio. Síndrome do leite‑alcalino é clássica e causa hiper — não hipocalcemia — devido ao excesso de cálcio e alcalinização. Na prática clínica, sempre que houver alteração do cálcio total verifique albumina e, quando houver dúvida clínica, meça cálcio ionizado ou corrija o cálcio total pela albumina (lembrando que isso tem limitações em estados agudos).

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa mistura causas que realmente podem provocar hipocalcemia (pancreatite aguda e insuficiência renal crônica) com uma que NÃO: a síndrome do leite‑alcalino costuma causar hipercalcemia, por ingestão excessiva de cálcio associado a alcalinizantes, levando a hipercalcemia, alcalose metabólica e baixa excreção renal de cálcio. Em pancreatite aguda ocorre hipocalcemia por saponificação das gorduras e sequestração de cálcio; na insuficiência renal crônica há hipocalcemia principalmente por hiperfosfatemia e deficiência de calcitriol. Portanto a sentença como um todo está errada.

Alternativa B: INCORRETA. A administração intravenosa de cálcio (gluconato ou cloreto) tem riscos, especialmente se infundida rapidamente: pode causar sensação de calor, gosto metálico, extravasamento com lesão local e arritmias. Bradicardia e depressão respiratória não são os efeitos colaterais mais característicos; arritmias (taquiarritmias ou bloqueios) e interações com digitálicos são as preocupações maiores. Depressão respiratória grave não é efeito típico direto do cálcio IV.

Alternativa C: CORRETA. O hiperparatireoidismo primário é, de fato, a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes não hospitalizados/ambulatoriais. Na prática, quando você recebe um exame com cálcio elevado em um paciente fora do ambiente hospitalar, o primeiro diagnóstico a considerar é hiperparatireoidismo primário (frequentemente por adenoma de paratireoide), diferentemente do cenário hospitalar, onde neoplasias são causa líder.

Alternativa D: INCORRETA. O nível do cálcio ionizado NÃO varia diretamente com o nível de albumina; é justamente o oposto: o cálcio total varia com a albumina porque parte do cálcio fica ligada a ela. Se a albumina estiver baixa, o cálcio total diminui, mas o cálcio ionizado pode estar normal. Por isso existe a correção do cálcio total pela albumina e, nos casos clínicos duvidosos (doença crítica, alterações agudas de pH), recomenda‑se medir o cálcio ionizado diretamente.

Resposta: Alternativa C