Dica do autor: O pulo do gato na suspeita de tuberculose pleural é entender que ela é, em essência, uma reação imune do hospedeiro ao bacilo no espaço pleural — mais uma resposta linfocitária do que uma infecção purulenta. O líquido costuma ser exsudato, com proteínas e LDH elevados, e dominado por linfócitos T ativados; por isso marcadores de atividade linfocitária (como a adenosina deaminase) costumam estar aumentados e elevam bastante a probabilidade diagnóstica quando interpretados junto com o quadro clínico. Ainda assim, o diagnóstico definitivo passa por culturas, PCR ou biópsia pleural: os achados bioquímicos e citológicos são ferramentas de triagem que orientam a suspeita e o manejo inicial, não fecham o diagnóstico sozinhos.

Alternativa A: INCORRETA. Predomínio de neutrófilos é o padrão de derrame pleural agudo, típico de parapneumônico/empiema ou processo inflamatório recente (incluindo perfuração esofágica, pancreatite ou traumatismo). Na tuberculose pleural o quadro costuma ser subagudo e linfocitário, não neutrofílico — então bater o olho e ver neutrófilos te afasta da TB como primeira hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Predomínio de linfócitos é o achado clássico na tuberculose pleural e aumenta muito a probabilidade quando correlacionado com clínica, imagem e níveis elevados de ADA. Isso acontece porque a resposta é mediada por linfócitos T contra antígenos micobacterianos; portanto, um derrame exsudativo com linfocitose deve sempre colocar TB no topo da lista, principalmente em áreas de alta incidência.

Alternativa C: INCORRETA. Glicose normal ou aumentada não é típica nem discriminatória para tuberculose pleural. Em derrames inflamatórios crônicos (incluindo TB) a glicose pode estar normal, mas também pode cair; valores persistentemente baixos são mais sugeridos em empiema, artrite reumatoide pleural ou malignidade. Logo, glicose normal/alta não aumenta de forma confiável a probabilidade diagnóstica de TB.

Alternativa D: INCORRETA. Eosinofilia no líquido pleural geralmente aponta para derrames secundários a ar na cavidade pleural (pneumotórax), hemotórax, reações medicamentosas ou parasitoses — não é sinal de tuberculose. Se o líquido tiver muitos eosinófilos, TB fica bem lá para trás na lista de hipóteses.

Alternativa E: INCORRETA. Alto nível de triglicerídeos caracteriza quilotórax, relacionado a lesão do ducto torácico (trauma, cirurgia, linfoma, obstrução linfática), e não tuberculose pleural. O aspecto leitoso e triglicerídeos elevados desviam o diagnóstico para causas linfáticas, não infecciosas por Mycobacterium.

Resposta: Alternativa B