Dica do autor: No AVC isquêmico agudo, o objetivo é restabelecer o fluxo sanguíneo na área de penumbra o mais rápido possível. A trombólise endovenosa consiste no uso de uma droga fibrinolítica que converte plasminogênio em plasmina, promovendo lise do trombo e reperfusão. Atualmente, o agente aprovado e mais utilizado para essa indicação é a alteplase — uma trombolítico recombinante do ativador do plasminogênio tecidual (rt‑PA). O pulo do gato é o tempo: há janela terapêutica restrita (até 4,5 horas da última vez em que o paciente foi visto bem, com critérios de seleção e exclusão bem estabelecidos), além de contraindicações claras (suspeita de hemorragia intracraniana, pressão arterial muito alta não controlada, coagulopatia significativa, cirurgia recente, entre outras). Tenecteplase tem ganhado espaço em estudos e protocolos locais para cenários selecionados, mas, no cenário de prática geral e nas condutas consagradas, a alteplase é o fármaco de eleição para trombólise IV em AVC isquêmico.

Alternativa A: INCORRETA. A varfarina é um anticoagulante oral (antagonista da vitamina K) usado para prevenção de tromboembolismo em fibrilação atrial, próteses valvares e trombose venosa profunda crônica. Não é um agente fibrinolítico e, portanto, não promove lise aguda do trombo — ou seja, não é usada para trombólise endovenosa no AVC. Além disso, iniciar ou administrar varfarina no cenário agudo de AVC isquêmico não é indicado por risco de complicações e tempo de início de ação lento.

Alternativa B: INCORRETA. A estreptoquinase (streptocnase) é um agente fibrinolítico antigo que já foi usado em infarto agudo do miocárdio, mas não é utilizado para trombólise no AVC. Tem maior risco de hemorragia intracraniana, é antigênica (pode causar reação imunológica) e não é a droga de escolha no contexto do acidente vascular cerebral isquêmico. Por essas razões e pela falta de evidência de benefício seguro no AVC, não se recomenda seu uso.

Alternativa C: INCORRETA. A heparina (tanto não fracionada quanto de baixo peso molecular) é um anticoagulante que impede a progressão da formação de trombos, agindo em fatores da cascata de coagulação, mas não dissolve trombos já formados. Na fase aguda do AVC isquêmico, o uso rotineiro de heparina não é indicado para trombólise e pode aumentar o risco de hemorragia; seu emprego é reservado para indicações específicas e sob critérios rigorosos.

Alternativa D: CORRETA. A alteplase (rt‑PA) é o trombolítico recombinante aprovado e atualmente utilizado para trombólise endovenosa no AVC isquêmico agudo, quando o paciente atende aos critérios de elegibilidade e está dentro da janela terapêutica. A dose usual é 0,9 mg/kg (máx. 90 mg), com 10% em bolo e o restante em infusão durante 60 minutos. Fique ligado: controle pressórico, avaliação por neuroimagem e exclusão de contraindicações são passos imprescindíveis antes de administrar alteplase.

Alternativa E: INCORRETA. A apixabana é um anticoagulante oral da classe dos inibidores diretos do fator Xa (DOAC), usado para prevenir AVC em pacientes com fibrilação atrial e em tromboembolismo venoso. Assim como a varfarina e a heparina, não é fibrinolítico e não promove trombólise aguda; portanto, não é adequado para trombólise endovenosa no AVC.

Resposta: Alternativa D