Dica do autor: Em icterícia obstrutiva por tumor da cabeça do pâncreas o que manda o jogo é a diminuição do fluxo biliar intraluminal, que prejudica a emulsificação e absorção das gorduras e, consequentemente, das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). A vitamina K é a chave para a síntese das proteínas dependentes de carboxilação (fatores II, VII, IX e X e proteínas C e S). Na colestase o primeiro reflexo laboratorial costuma ser o aumento do TP/INR, por causa do fato de o fator VII ter meia-vida curta. Antes de procedimentos invasivos como a CPRE (especialmente se houver esfinterotomia planejada), é essencial corrigir o risco de sangramento: repor vitamina K por via parenteral (já que a via oral é comprometida pela má absorção) corrige o INR em horas/dias. Se houver necessidade de correção imediata (sangramento ativo ou urgência), use hemoderivados específicos (plasma fresco congelado ou concentrados de complexo protrombínico) enquanto a vitamina K faz efeito. Fique ligado: diferenciar insuficiência hepática verdadeira (onde a correção pode ser parcial) da deficiência por colestase, e sempre avaliar riscos do procedimento versus benefício da correção prévia.

Alternativa A: INCORRETA. Espironolactona é um antagonista da aldosterona indicado para ascite na cirrose, insuficiência cardíaca e estados de retenção de sódio. Não corrige coagulopatia nem tem papel em reduzir o risco de sangramento antes de uma CPRE. Além disso, pode causar hiperpotassemia, o que não traz benefício no contexto apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Manitol é um diurético osmótico usado para reduzir pressão intracraniana ou para produzir diurese osmótica em situações específicas. Não tem qualquer papel na correção de alterações da coagulação secundárias à colestase nem em preparação para CPRE.

Alternativa C: INCORRETA. Clopidogrel é um antiplaquetário que aumenta o risco de sangramento; longe de ser algo a administrar antes de um procedimento invasivo, ele é justamente uma medicação que deve ser suspensa com antecedência quando possível. Não tem indicação para corrigir coagulopatia secundária à icterícia obstrutiva.

Alternativa D: CORRETA. Vitamina K (fitomenadiona) é a medida apropriada para corrigir a deficiência de fatores dependentes de vitamina K em pacientes com colestase por obstrução biliar. Deve ser preferencialmente administrada por via parenteral, já que a absorção oral está comprometida; a reposição leva horas a dias para normalizar o INR. Se a correção precisar ser imediata por risco hemorrágico, associe terapias hemostáticas (plasma ou concentrados de complexo protrombínico) enquanto aguarda o efeito da vitamina K.

Alternativa E: INCORRETA. Vitamina B12 é hidrossolúvel e relacionada à síntese de DNA e maturação eritrocitária; sua deficiência causa anemia megaloblástica e alterações neurológicas, não alteração da coagulação típica da colestase. Não é indicada para reduzir risco de sangramento pré-CPRE.

Resposta: Alternativa D