Dica do autor: Na abordagem da icterícia o primeiro passo é classificar se o problema é pré-hepático (hemolítico), hepático (lesão hepatocelular) ou pós-hepático (colestase/obstrução). Clinicamente, a presença de prurido intenso, hipocolia (fezes claras) e colúria (urina escura) aponta para retenção de bilirrubina conjugada — ou seja, colestase/obstrução biliar. Já na hemólise a bilirrubina aumentada é principalmente indireta (não conjugada), não há colúria e as fezes permanecem de cor normal; sinais de anemia hemolítica (reticulocitose, LDH elevado, haptoglobina baixa) ajudam na confirmação. Nos quadros hepatocelulares, além do aumento das transaminases, são comuns sinais de insuficiência e cronicidade hepática — como eritema palmar, aranhas vasculares, ginecomastia e sinais de hipertensão portal — decorrentes da perda da função metabólica hepática e do shunt porto-sistêmico. Exames laboratoriais úteis na triagem: bilirrubinas fracionadas, AST/ALT (padrão hepatocelular), FA e GGT (sugerem componente colestático e indicam origem hepática quando elevadas concomitantemente), além de imagem (USG/TC/RM) quando se suspeita de obstrução. Síndromes benignes como Gilbert cursam com aumento leve e isolado da bilirrubina indireta, sem hepatomegalia ou sinais de insuficiência.

Alternativa A: INCORRETA. A elevação predominante da bilirrubina indireta (não conjugada) sugere causas pré-hepáticas ou defeitos na conjugação (ex.: hemólise, síndrome de Gilbert), e não colestase. Na colestase espera-se acúmulo de bilirrubina conjugada (direta).

Alternativa B: INCORRETA. Prurido, hipocolia e colúria são clássicos de colestase/obstrução biliar, por excreção diminuída de sais biliares e bilirrubina conjugada. Na icterícia hemolítica esses sinais geralmente estão ausentes: há urina de cor normal e fezes normocorrentes.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de esplenomegalia não é característica da síndrome de Gilbert. Splenomegalia orienta mais para hemólise extravascular crônica (p.ex. esplenomegalia em talassemia, esferocitose) ou para doença hepática crônica com hipertensão portal, mas não para o quadro benigno e funcional de Gilbert.

Alternativa D: CORRETA. Aranhas vasculares e eritema palmar são sinais de insuficiência e de doença hepática crônica com disfunção hepatocelular, relacionados à alteração do metabolismo de hormônios (aumenta efeito estrogênico) e à circulação porto‑sistêmica. Esses achados clínicos ajudam a apontar para lesão hepatocelular/crônica mais do que para causas pré‑ ou pós‑hepáticas isoladas.

Alternativa E: INCORRETA. Gama‑GT costuma elevar‑se em doenças hepatobiliares e é útil para confirmar que um aumento da fosfatase alcalina tem origem hepática e não óssea. Porém, níveis de GGT por si só não distinguem de forma confiável colestase intra‑hepática de extra‑hepática; para isso é preciso correlação clínica e de imagem.

Resposta: Alternativa D