Dica do autor: O pulo do gato no atendimento ao traumatismo cranioencefálico grave é prevenir a lesão cerebral secundária. Isso significa: garantir via aérea e ventilação adequadas (intubar se Glasgow ≤ 8), evitar hipóxia e hipotensão, manter normovolemia e equilíbrio eletrolítico, controlar a pressão intracraniana (PIC) só quando houver sinais clínicos ou monitorização compatível, e iniciar suporte nutricional enteral cedo quando possível. A cabeceira elevada a 30° é uma medida simples e eficaz para ajudar a reduzir a PIC sem comprometer a pressão de perfusão cerebral, desde que realizada com monitorização hemodinâmica. Corticóides não fazem parte do manejo do trauma craniano — demonstraram prejuízo. Osmoterapia (manitol ou solução salina hipertônica) é indicada diante de hipertensão intracraniana clínica ou monitorada, em bolus, com dose ajustada e controle de osmolaridade sérica; não se usa em esquema profilático fixo (ex.: 0,5 g/kg a cada 6 h sem indicação). Em relação à nutrição, a tendência é iniciar via enteral nas primeiras 24–48 h; manter sonda nasogástrica “aberta” e jejum por 48 h é prática inadequada. Por fim, evitar restrição hídrica que provoque hipovolemia: o paciente com TCE precisa de manutenção de volemia adequada para preservar pressão de perfusão cerebral.

Alternativa A: INCORRETA. Sinalizar apenas 1 medida inadequada está errado. Na conduta descrita há mais do que um erro: além da cabeceira elevada (adequada), existem pelo menos quatro medidas inadequadas (sonda nasogástrica aberta com jejum, restrição hídrica, corticoide e manitol em esquema fixo). Portanto a alternativa 1 não confere.

Alternativa B: INCORRETA. Marcar 2 medidas inadequadas também não fecha. Embora seja tentador contar só os erros óbvios (ex.: corticoide e restrição hídrica), fica de fora o caráter inadequado da sonda nasogástrica deixada “aberta” com jejum prolongado e do uso rotineiro de manitol em esquema pré-definido. Ou seja, são mais que duas.

Alternativa C: INCORRETA. Três medidas inadequadas ainda subestimam o problema. A tríade de erros (esteroide, restrição hídrica e NG mal manejada) é real, mas soma-se o uso indevido do manitol em esquema de rotina, totalizando quatro medidas impróprias.

Alternativa D: CORRETA. A resposta correta é 4. As medidas inadequadas são: 1) sonda nasogástrica “aberta” e jejum por 48 h — por que errada: pacientes com TCE grave devem receber suporte enteral precocemente quando possível; deixar a sonda aberta é prática insegura; 2) restrição hídrica a 70% das necessidades — por que errada: pode causar hipovolemia e queda da pressão de perfusão cerebral; o objetivo é euvolemia; 3) corticosteróide (dexametasona) — por que errada: corticoides são contraindicados no TCE agudo, sem benefício e com aumento de dano; 4) manitol 0,5 g/kg EV a cada 6 h — por que errada: manitol é indicado em bolus para hipertensão intracraniana aguda/ressuscitação, com monitorização da osmolaridade e função renal; não se usa em esquema preventivo fixo sem indicação clínica/monitorização. A única medida adequada do rol apresentado é a elevação da cabeceira a ~30%.

Alternativa E: INCORRETA. Marcar 5 medidas inadequadas erra por excesso: nem tudo na prescrição está errado — a cabeceira elevada a 30° é uma conduta correta e indicada. Logo, não são cinco os erros, e sim quatro.

Resposta: Alternativa D