Dica do autor: Quando o paciente chega com lesão genital ulcerada, o pulo do gato é separar o que é úlcera verdadeira das lesões papulosas ou vesiculares que podem ulcerar por trauma. As causas infecciosas clássicas são sífilis (cancro duro, geralmente único, indurado e indolor), herpes genital (vesículas que se rompem formando múltiplas úlceras dolorosas, recorrentes) e o chancro mole por Haemophilus ducreyi (úlcera dolorosa, com bordas irregulares e exsudato purulento, frequentemente com adenopatia inguinal dolorosa). Também existem causas não infecciosas importantes, como as úlceras profundas e recorrentes da doença de Behçet, que costumam vir acompanhadas de acometimento oral e ocular; por isso sempre vale olhar além da região genital. Já lesões como as do molusco contagioso são papulares, típicas por serem pequenas, umbilicadas e com conteúdo caseoso — não são úlceras primárias. Na prática clínica, combine a história (dor, número de lesões, recorrência), exame (aspecto da lesão, presença de adenomegalia) e exames complementares (sorologia para sífilis, PCR para HSV, pesquisa de H. ducreyi quando disponível, além da análise clínica das lesões) para fechar o diagnóstico e conduzir o tratamento adequado.

Alternativa A: INCORRETA. A sífilis forma parte do diagnóstico diferencial clássico de úlcera genital. O cancro primário é tipicamente uma única úlcera indurada, de base limpa e indolor, acompanhada ou não de adenopatia regional. É fundamental pensar em sífilis diante de úlcera genital porque o manejo e as implicações são distintos (sorologia treponêmica e não treponêmica para confirmar e orientar tratamento).

Alternativa B: INCORRETA. O herpes genital é outra causa muito comum de úlceras: começa como vesículas agrupadas que se rompem e deixam múltiplas úlceras dolorosas, frequentemente com quadro sistêmico nas primeiras infecções. A recorrência e a dor ajudam a diferenciar do cancro sifilítico. Testes como PCR ou cultura (quando disponíveis) confirmam o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Haemophilus ducreyi causa o chancro mole — úlcera(s) dolorosa(s), de bordas frágeis e exsudato purulento, muitas vezes com adenopatia inguinal dolorosa uni- ou bilateral. Embora menos prevalente em alguns locais, continua a figurar no rol de diagnósticos diferenciais de úlceras genitais, especialmente quando há dor marcante e exsudato purulento.

Alternativa D: INCORRETA. A doença de Behçet é etiologia não infecciosa importante a considerar em úlceras genitais recorrentes e dolorosas, geralmente associadas a úlceras orais e sinais sistêmicos (p.ex. uveíte). Nesses casos, o manejo é imunossupressor/anti-inflamatório, não antimicrobiano, por isso reconhecer essa causa muda totalmente a conduta.

Alternativa E: CORRETA. O molusco contagioso não faz parte do diagnóstico diferencial de úlceras genitais porque produz lesões papulares, pequenas, perladas e umbilicadas com conteúdo caseoso — não úlceras primárias. Em adultos pode ser transmitido sexualmente e localizar-se na região genital, mas o aspecto clínico é bem distinto (lesões sólidas, não ulcerações). Só raramente uma lesão de molusco pode ulcerar secundariamente por trauma ou infecção, mas isso não o coloca na lista de causas primárias de úlcera genital.

Resposta: Alternativa E