Dica do autor: Acidose metabólica é a situação em que há excesso de ácido ou perda de bicarbonato, com queda do pH e da bicarbonatemia. Uma forma prática de organizar o raciocínio é dividir as causas em acidose metabólica com aumento do GAP aniónico (ex.: cetoses, acidose láctica, intoxicações por álcoois ou tóxicos) e acidose metabólica com GAP normal (hiperclorêmica), frequentemente por perda de bicarbonato (diarreia, perdas renais). O pulo do gato é lembrar os mecanismos: tudo que gera acúmulo de ácidos orgânicos (corpos cetônicos, lactato, metabólitos tóxicos) ou falha na excreção renal de ácido causa acidose metabólica. Já diuréticos tiazídicos, no uso crônico, costumam provocar alcalose metabólica por “contraction alkalosis” — perda de volume, estímulo de aldosterona, retenção de bicarbonato e perda de H+ e K+. Fique ligado também que vários tóxicos que aumentam o GAP (metanol, etilenoglicol, propilenoglicol, salicilatos em estágio misto) podem elevar a osmolaridade e o GAP, ajudando a fechar o diagnóstico clínico-laboratorial.

Alternativa A: INCORRETA. O alcoolismo é causa clássica de acidose metabólica, especialmente pela cetoacidose alcoólica. Em fome prolongada e ingestão alcoólica, há baixa insulina e aumento de glucagon e catecolaminas, levando à lipólise e formação de corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato e acetoacetato) — resulta em acidose metabólica com GAP aniónico aumentado. Clinicamente aparecem náuseas, vômitos, dor abdominal e hipovolemia associada.

Alternativa B: INCORRETA. A inanição (ou jejum prolongado) também pode levar à cetoacidose, embora muitas vezes mais branda que a cetoacidose diabética. Na ausência de aporte energético há mobilização de gorduras e formação de corpos cetônicos, com aumento do GAP e acidose metabólica. Em recém-nascidos ou pacientes desnutridos esse mecanismo é especialmente relevante.

Alternativa C: INCORRETA. Intoxicação por propilenoglicol pode sim causar acidose metabólica, tipicamente por acúmulo de metabolitos que aumentam o lactato e o GAP aniónico; observa-se acidose láctica associada e, muitas vezes, aumento do gap osmolar. É uma causa menos comum, mas bem documentada em uso iatrogênico (como solventes de fármacos em infusão contínua) ou ingestão em excesso.

Alternativa D: CORRETA. O uso crônico de tiazídicos não é causa de acidose metabólica; pelo contrário, leva com frequência a alcalose metabólica. O mecanismo é a perda de volume e sódio na parte distal do túbulo contorcido, com ativação do sistema renina‑aldosterona, aumento da secreção de H+ e K+ no túbulo coletor e retenção relativa de bicarbonato — ou seja, contraction alkalosis e hipocalemia que estabilizam uma alcalose metabólica.

Resposta: Alternativa D