Dica do autor: Na prática clínica obstétrica precisamos distinguir indicações absolutas de relativas para cesariana. Indicação absoluta é aquela em que a via vaginal oferece risco inaceitável para mãe ou feto, não existindo alternativa segura; já a indicação relativa admite avaliação do contexto, tentativa de via vaginal controlada ou manobras instrumentais. O pulo do gato é identificar situações em que a via vaginal está contraindicada por obstrução anatômica ativa (ex.: placenta cobrindo o orifício interno), risco de hemorragia grave, ou risco de lesão fetal imediato que não possa ser resolvido por parto vaginal. Em termos práticos, placenta prévia total que se mantém à altura do colo durante o trabalho de parto representa risco de hemorragia profusa com descolamento e compressão do trajeto do parto — aí não tem tergiversação: cesárea. Por outro lado, condições como macrossomia, apresentação pélvica em primípara, apresentação do segundo gemelar ou sofrimento fetal em expulsivo exigem avaliação rápida e, muitas vezes, abordagem intervencionista (parto instrumental, versão interna, cesárea de emergência), mas não são, per se, indicações absolutas de cesariana no início do trabalho de parto.

Alternativa A: INCORRETA. Macrossomia é uma indicação relativa. Estimativa de grande peso fetal aumenta a chance de lesão de canal de parto e de distócia de ombro, mas a decisão depende do achado clínico, do estado materno (diabetes, p.ex.), e da estimativa de peso; na prática, se houver trabalho de parto progredindo bem sem sinais de sofrimento, tenta-se via vaginal. Cesárea profilática costuma ser considerada quando o peso estimado é muito alto (valores-limite variam) ou há outros fatores de risco, não sendo uma indicação absoluta ao início do trabalho de parto.

Alternativa B: INCORRETA. Apresentação pélvica em primípara aumenta a probabilidade de cesárea planejada em muitos serviços, pois a morbidade materna e neonatal é maior com parto vaginal em primíparas com breech. Ainda assim, não é uma indicação absoluta no início do trabalho de parto — há critérios e seleção rigorosa para tentativa de parto vaginal pélvico (experiência do equipe, tipo de apresentação, peso fetal, ausência de fetopatia, entre outros). Ou seja: é relativa, não absoluta.

Alternativa C: INCORRETA. A apresentação do segundo gemelar não é, por si só, indicação absoluta para cesárea quando o primeiro vem cefálico e o parto gemelar está sendo conduzido. Muitas vezes realiza-se parto vaginal do primeiro e manobra/extração do segundo (versão interna ou entrega por manobra adequada) se as condições permitirem. A necessidade de cesárea dependerá da apresentação, estado fetal, espaço uterino e experiência da equipe, portanto é uma indicação relativa.

Alternativa D: INCORRETA. Sofrimento fetal agudo exige intervenção imediata, mas a conduta depende do tempo para alcançar a via adequada. No final do período expulsivo, se a cabeça já está baixíssima e critérios para parto instrumental estão presentes, o parto vaginal com instrumento (fórceps/vácuo) é preferível por ser mais rápido do que uma cesariana. A cesárea é indicada se não for possível realizar parto instrumental ou se houver condições que tornem o parto vaginal inseguro; portanto não é sempre absoluta nessa fase.

Alternativa E: CORRETA. Placenta prévia total (placenta cobrindo completamente o orifício interno) é contraindicação ao trabalho de parto por risco de sangramento profuso e impossibilidade de passagem fetal pela via vaginal. Mesmo que o trabalho de parto tenha começado, a cesariana é a conduta indicada para evitar hemorragia grave e risco materno-fetal imediato. Bater o olho e saber: placenta total = cesárea.

Resposta: Alternativa E