Dica do autor: Na glomerulonefrite aguda com sobrecarga volêmica, o problema cardiovascular é, em geral, hemodinâmico: retenção de sódio e água devido à redução da filtração glomerular causa edema, hipertensão e, em casos extremos, congestão pulmonar e insuficiência cardíaca aguda. O pulo do gato é atacar rapidamente o excesso de volume para melhorar a perfusão pulmonar e a oxigenação. Diuréticos de alça (furosemida) são a primeira escolha porque promovem rápida natriurese mesmo com TFG reduzida, aliviam a congestão intravascular e diminuem sintomas. Se não houver resposta adequada ou houver indicação simultânea (hiperpotassemia grave, uremia sintomática, acidose refratária), recorre-se à depuração renal (diálise), preferencialmente hemodiálise para remoção rápida de líquido. Outras drogas (digitálicos, inibidores da ECA, osmóticos) têm indicações específicas ou riscos nessa fase aguda e não substituem o manejo inicial do volume. Fique ligado: monitorar débito urinário, eletrólitos e pressão arterial é fundamental ao iniciar terapia.

Alternativa A: INCORRETA. Digitálicos (ex.: digoxina) aumentam contratilidade e têm papel em insuficiência cardíaca crônica com arritmia ou baixa fração de ejeção e em controle de resposta ventricular na fibrilação atrial. Na insuficiência aguda secundária à sobrecarga volêmica por glomerulonefrite, o problema é excesso de líquido; digitálicos não resolvem a congestão nem promovem diurese. Além disso, risco de toxicidade aumenta com acometimento renal. Portanto não é a medida inicial indicada.

Alternativa B: INCORRETA. A diálise peritoneal remove líquido, mas o processo é mais lento que a hemodiálise e tem menor eficiência em remoção de solutos. A terapia renal de substituição é indicada quando há falha dos diuréticos, hipercalemia grave, acidose metabólica incontrolada ou sinais de uremia; ou seja, é uma opção quando o paciente não responde ao manejo clínico inicial. Na fase inicial da insuficiência cardíaca por GNDA, a primeira medida é tentar reduzir o volume intravascular com diuréticos de alça; a diálise peritoneal é, portanto, uma alternativa posterior e muitas vezes não a ideal para descompensações agudas graves.

Alternativa C: CORRETA. Furosemida é o diurético de escolha no manejo inicial da insuficiência cardíaca aguda por sobrecarga volêmica na glomerulonefrite aguda. Atua rápido por via venosa, promove natriurese mesmo com TFG reduzida e alivia congestão pulmonar e edema sistêmico. Deve-se monitorar resposta (diurese, peso, sinais vitais) e eletrólitos; em casos de má resposta, pode-se usar bolus maior, infusão contínua ou associar outro diurético, mas a estratégia inicial é sempre reduzir o excesso de volume com furosemida.

Alternativa D: INCORRETA. Manitol é um diurético osmótico usado para reduzir pressão intracraniana ou para promover diurese em algumas situações de lesão tubular aguda precoce, mas inicialmente ele expande o volume intravascular antes de promover diurese, o que pode piorar edema e congestão pulmonar. Portanto é contraindicado como medida inicial em insuficiência cardíaca por sobrecarga volêmica.

Alternativa E: INCORRETA. Captopril (inibidor da ECA) reduz pós-carga e pode ser útil na síndrome cardiorrenal crônica, mas na fase aguda de GNDA com oligúria e risco de lesão renal, iniciar IECA pode agravar a função renal e precipitar hiperpotassemia. Em descompensação aguda por sobrecarga volêmica o foco inicial é remover líquido; inibidores da ECA só são considerados quando o paciente estiver hemodinamicamente estável e a função renal controlada.

Resposta: Alternativa C