Dica do autor: Na glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) o quadro clássico é de uma síndrome nefrítica aguda que, na maioria dos casos, evolui para resolução clínica e laboratorial em semanas: oligúria inicial, edema, hipertensão, hematúria e proteinúria de intensidade moderada. O pulo do gato é saber o que é esperado versus o que é sinal de alerta. A fração C3 do complemento costuma cair na fase aguda, mas retorna ao normal em 6–8 semanas; se permanecer baixa além desse período, precisa-se pensar em outras glomerulopatias (ex.: glomerulonefrite membranoproliferativa, LES, crioglobulinemia). Já a proteinúria nefrótica (ou síndrome nefrótica franca) é incomum na GNPE típica e sugere lesão glomerular mais extensa ou outro diagnóstico sobreposto. Assim, no segundo mês de evolução, a associação de proteinúria em faixa nefrótica com hipocomplementemia persistente é um forte indicativo para investigação histológica (biópsia) — é o momento de não “esperar mais” e de buscar diagnóstico etiológico e guiar tratamento. Fique ligado: achados como hematúria e cilindrúria, hipertensão e até alterações lipídicas isoladas não são, por si só, justificativa para biópsia nessa fase se a evolução clínica e o complemento estiverem se normalizando.

Alternativa A: INCORRETA. Hematúria e cilindrúria são achados típicos da síndrome nefrítica e estão presentes desde o início na GNPE. Só por si não indicam biópsia no segundo mês, já que são esperados enquanto o paciente evolui para recuperação. Se forem persistentes, mas com normalização do C3 e declínio da proteinúria, costuma-se manter observação. Portanto, não são indicadores isolados para biópsia precoce.

Alternativa B: INCORRETA. Colesterol aumentado é um achado associado à síndrome nefrótica, não à síndrome nefrítica típica da GNPE. A presença isolada de hematúria com elevação de colesterol não é um padrão esperado nem suficiente para indicar biópsia no 2.º mês — além disso, hipercolesterolemia sem proteinúria nefrótica não faria sentido fisiopatológico. Ou seja, combinação equivocada e não justificativa para biopsiar nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Hematúria macroscópica e hipertensão arterial fazem parte do quadro agudo e, embora mereçam manejo (controle pressórico, monitorização), isoladamente não obrigam biópsia no 2.º mês se houver tendência à resolução e normalização do complemento. Hipertensão sustentada grave pode motivar investigação, mas, de novo, não é o principal gatilho para biopsiar neste contexto específico se não houver proteinúria nefrótica ou hipocomplementemia persistente.

Alternativa D: CORRETA. Proteinúria nefrótica associada à fração C3 baixa no segundo mês é sinal de alerta. O padrão esperado seria recuperação do C3 em cerca de 6–8 semanas e redução progressiva da proteinúria. Persistência de hipocomplementemia e proteinúria em nível nefrótico sugere diagnóstico alternativo ou lesão glomerular mais severa (ex.: GNMP, lesão sobreposta) e justifica biópsia para direcionar terapêutica e prognóstico. É exatamente essa associação que nos leva a investigar histologicamente.

Alternativa E: INCORRETA. Hipertensão arterial e colesterol aumentado não são, juntas, indicação típica de biópsia no 2.º mês pós-estreptocócica. Colesterol elevado tende a acompanhar a síndrome nefrótica; mas se não houver proteinúria nefrótica documentada nem hipocomplementemia persistente, esses achados isolados não justificam investigação histológica imediata.

Resposta: Alternativa D