Dica do autor: A fosfatase alcalina (FA) é uma enzima com isoformas hepáticas e ósseas — quando a elevação é isolada, sem alterações nos marcadores hepáticos (por exemplo, GGT normal) e com cálcio e fósforo séricos normais, a origem óssea passa a ser a principal suspeita. No osso, a FA reflete atividade osteoblástica; doenças com aumento localizado ou difuso do turnover ósseo elevam a FA. O pulo do gato na prática clínica é lembrar que muitas condições ósseas (fraturas, metastases osteoblásticas, osteomalácia, hiperparatireoidismo) podem elevar a FA, mas algumas têm sinais bioquímicos ou clínicos que as distinguem — por exemplo, hiperparatireoidismo geralmente vem com hipercalcemia, fraturas e histórico compatível; metástases costumam ter sinal clínico/oncológico; osteoporose isolada, na ausência de fratura, costuma ter FA normal. A Doença de Paget (osteíte deformante) é típica por causar elevação acentuada da FA com cálcio e fósforo normais, frequentemente em pacientes mais velhos, podendo ser assintomática e descoberta incidentalmente em exames laboratoriais de rotina. Para confirmar a origem óssea recomenda-se dosar GGT (para excluir fonte hepática), FA óssea específica ou P1NP, e fazer imagem (radiografia e/ou cintilografia óssea). Tratamento definitivo normalmente envolve bisfosfonatos potentes quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Desnutrição costuma cursar com sinais laboratoriais de déficit proteico, deficiências de vitaminas e minerais e não é causa típica de elevação isolada da FA. Na verdade, alguns estados de desnutrição podem levar a níveis normais ou até reduzidos de certas enzimas; não há um mecanismo fisiopatológico que explique uma elevação isolada e persistente da FA em paciente desnutrido sem outra comorbidade. Portanto, desnutrição não é a explicação provável para uma FA elevada com cálcio e fósforo normais.

Alternativa B: INCORRETA. Osteoporose é uma doença caracterizada por perda de massa óssea e aumento do risco de fratura, mas, na maioria das vezes, o turnover ósseo basal não é suficientemente alto para elevar a FA de forma isolada. Só haveria elevação da FA se existisse fratura recente, processo reparativo intenso ou outra condição de alto turnover associada. Assim, um paciente assintomático com FA isoladamente elevada dificilmente tem osteoporose como causa direta.

Alternativa C: CORRETA. Doença de Paget do osso costuma ser a explicação clássica para elevação isolada da FA em adultos, especialmente quando cálcio e fósforo estão normais e não há doença hepática. Trata-se de uma doença focal do metabolismo ósseo com fases de reabsorção aumentada seguidas de formação desorganizada, levando a atividade osteoblástica aumentada e, consequentemente, FA elevada. Pacientes podem ser assintomáticos e a alteração laboratorial ser um achado casual. O diagnóstico é apoiado por radiografia (lesões líticas/escleróticas e deformidades) e cintilografia óssea; a conduta, quando indicada, é com bisfosfonatos (zoledronato é o “pulo do gato” em muitos casos) para reduzir o turnover e normalizar a FA.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperparatireoidismo primário pode aumentar o turnover ósseo e, em certos casos, elevar a FA, porém vem tipicamente acompanhado de hipercalcemia e alterações no fósforo (hipofosfatemia) e aumento do PTH, o que contraria o enunciado que diz haver cálcio e fósforo normais. Além disso, o padrão clínico e laboratorial do hiperparatireoidismo costuma permitir sua distinção fácil quando se dosam cálcio e PTH. Por isso, não é a causa mais plausível neste cenário.

Resposta: Alternativa C