Dica do autor: A hemorragia pós-parto (HPP), uma das principais causas de morbimortalidade materna, é definida como uma perda sanguínea maior que 500 mL após parto vaginal ou maior que 1000 mL após cesariana. Ou ainda, como qualquer perda sanguínea que apresente repercussão hemodinâmica.

No caso apresentado, temos como fatores de risco a multiparidade e a macrossomia fetal. Diante do útero hipotônico e volumoso, temos como causa a atonia uterina.

A conduta diante de uma HPP por atonia uterina (além da estabilização hemodinâmica com infusão de volume e transfusão sanguínea, se necessário) deve seguir a sequência:

• Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton)
• Uterotônicos (Ocitocina, Metilergometrina) e Ácido tranexâmico (anti-fibrinolítico) 
• Misoprostol via retal
• Balão de Bakri
• Suturas compressivas (ex: B-Lynch)
• Ligaduras vasculares
• Histerectomia

Avaliações rápidas, como o índice de choque (frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica), também são essenciais para determinar a gravidade do quadro e a necessidade de intervenções mais agressivas.

Após as medidas já realizadas: massagem uterina bimanual, ocitocina, ácido tranexâmico e 2.500 ml de Soro Fisiológico (SF 0,9%), a próxima etapa seria a administração de metilergometrina.

Além disso, um índice de choque ≥ 1,4 indica necessidade de terapêutica agressiva com urgência, com protoloco de transfusão maciça.

Vamos analisar as alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O misoprostol via retal é o passo seguinte após a adminstração de metilergometrina. Além disso, diante de um índice de choque ≥ 1,4 após expansão volêmica inicial, a conduta não deve ser nova expansão com 1.000 ml de SF 0,9%, e sim transfusão sanguínea maciça.

Alternativa B: INCORRETA. Os pontos de B-Lynch são técnicas cirúrgicas compressivas utilizadas no controle de hemorragias refratárias, geralmente após a falha das medidas medicamentosas e de tamponamento uterino. Neste caso, a paciente ainda pode responder a medidas menos invasivas, como a administração de metilergometrina, de misoprostol, passagem do balão de tamponamento uterino e transfusão de hemoderivados.

Alternativa C: CORRETA. A metilergometrina é um uterotônico indicado para casos de atonia uterina não responsiva à ocitocina. Ela promove contração intensa do miométrio, sendo eficaz no controle de hemorragias uterinas. Vale ressaltar que seu uso é contraindicado em pacientes hipertensas. O índice de choque ≥ 1,4 indica necessidade de transfusão sanguínea maciça.

Alternativa D: INCORRETA. O balão de tamponamento intrauterino é uma medida reservada para hemorragias refratárias que não respondem ao uso de uterotônicos. No entanto, a paciente ainda não recebeu metilergometrina, que pode resolver o sangramento sem necessidade de intervenções invasivas.

Resposta: Alternativa C.