Nível de dificuldade: Fácil.
Dica do expert: Multípara, com história de episódios de pequeno sangramento vaginal vermelho vivo desde o sexto mês de gestação, hipocorada, PA tendendo à hipotensão, tônus uterino normal, dinâmica uterina com 3 contrações fortes em 10 minutos, contorno uterino normal, batimentos cardíacos fetais =125 bpm, presença de sangramento uterino ativo, colo médio centralizado pérvio para 5 cm, e tecido placentário obstruindo todo o orifício interno do colo uterino, a principal hipótese diagnóstica é placenta prévia centrototal. Esse é um dos poucos casos de indicação absoluta de parto cesariano, e uma vez que a paciente da questão já está em trabalho de parto, deve ser realizada a cesariana imediatamente. Classicamente, a placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas. A placenta prévia pode recobrir total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino (anteriormente denominada placenta prévia centrototal ou centroparcial). Os principais fatores de risco são: placenta prévia anterior, parto cesáreo anterior e gestação múltipla. Deve-se suspeitar de placenta prévia em qualquer mulher com sangramento vaginal de segunda metade de gestação, indolor, repetitivo, espontâneo, de coloração vermelho viva, além da ausência de hipertonia. A conduta dependerá basicamente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença ou não de trabalho de parto. Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de alteração hemodinâmica materna) em gestações com fetos pré-termo, a conduta expectante pode ser adotada, desde que seja possível um bom controle materno e fetal, porém, em idade gestacional acima de 37 semanas, indica-se a interrupção da gestação.
Alternativa A: INCORRETA. O descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou total da placenta, implantada de maneira normal, da decídua basal uterina antes da expulsão do feto em gestações de 20 semanas ou mais. Os sintomas clássicos são sangramento vaginal escurecido associado a dor abdominal súbita e intensa e hipertonia uterina. O volume do sangramento exteriorizado pode não refletir a gravidade do descolamento e a exata perda sanguínea, pois coágulos volumosos podem ficar retidos no espaço retroplacentário. Dor abdominal, hipotensão e anormalidades da frequência cardíaca fetal sugerem separação clinicamente significativa que pode resultar em morte fetal e morbidade materna grave. Não é a hipótese diagnóstica mais provável.
Alternativa B: INCORRETA. A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do útero durante a gravidez ou trabalho de parto. O quadro clínico é de bradicardia fetal, dor abdominal intensa, incompatível com a evolução do trabalho de parto, instabilidade hemodinâmica, cessação da contratilidade uterina, e sangramento vaginal. Não é o diagnóstico mais provável.
Alternativa C: INCORRETA. Conforme descrito na dica acima, o diagnóstico é compatível com placenta prévia centro-total. Na placenta de inserção baixa a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de distância desta estrutura anatômica (anteriormente denominada placenta prévia marginal). Não é o diagnóstico mais provável.
Alternativa D: INCORRETA. Conforme descrito na letra A, não é o diagnóstico mais provável.
Alternativa E: CORRETA.
Resposta correta, letra E.