Dica do autor: Aqui o raciocínio clínico parte de identificar que se trata de hipertensão crônica com possível sobreposição de pré-eclâmpsia. A presença de proteinúria significativa (relação proteína/creatinina > 300 mg) em gestante hipertensa configura pré-eclâmpsia sobreposta, mesmo na ausência de alterações laboratoriais sugestivas de gravidade (função renal preservada, plaquetas e transaminases dentro de níveis aceitáveis). O manejo depende da idade gestacional e da presença ou não de sinais de gravidade: se houver pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e a paciente estiver próximo de termo (≥ 37 semanas), a conduta indicada é o término da gestação — preferencialmente por indução do trabalho de parto, quando não houver outra indicação para cesárea. Antihipertensivos crônicos devem ser mantidos (metildopa é opção segura na gravidez); o tratamento endovenoso com hidralazina ou labetalol é reservado para crise hipertensiva ou PA ≥ 160/110 mmHg. Sulfato de magnésio é indicado para prevenção de eclâmpsia quando há pré-eclâmpsia grave ou em caso de parto cesáreo com sinais de gravidade. O pulo do gato é bater o olho na combinação: PA moderadamente elevada + proteinúria elevada + 36+ semanas = programar término aos 37 semanas, mantendo terapia antihipertensiva e monitorando sinais de gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. Associar nifedipina retard não é obrigatório — a metildopa em dose adequada pode manter o controle pressórico. Além disso, adiar a indução para 39 semanas não é adequado diante de pré-eclâmpsia sobreposta com proteinúria significativa aos 36+4 semanas; as diretrizes recomendam término da gestação a partir de 37 semanas para pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade. Esperar até 39 semanas aumenta o risco de progressão para formas graves.

Alternativa B: CORRETA. Manter metildopa (opção segura na gestação) e programar indução do trabalho de parto com 37 semanas é a melhor conduta. A paciente tem hipertensão crônica com proteinúria importante, mas sem sinais de gravidade (plaquetas normais, função renal preservada, AST normal, feto com bom padrão). Nessa situação, recomenda-se término eletivo da gestação a partir de 37 semanas, preferencialmente por indução quando não há contraindicação obstétrica, com monitorização materno-fetal e tratamento das crises pressóricas se ocorrerem.

Alternativa C: INCORRETA. Hidralazina EV e cesárea são condutas para crise hipertensiva (PA ≥ 160/110) e/ou indicação obstétrica para via cirúrgica. A paciente apresenta PA 150/100 mmHg (não enquadra como pressão severa) e não há indicação obstétrica ou alterações laboratoriais que exijam cesárea imediata. Logo, tratar com hidralazina endovenosa e optar por cesárea seria exagerado e potencialmente prejudicial.

Alternativa D: INCORRETA. Orientar somente curva pressórica e retorno em uma semana é conduta mais conservadora do que o recomendado. Dada a proteinúria importante e a idade gestacional (36+4 semanas), o ideal é programar término a 37 semanas em vez de postergar o acompanhamento ambulatorial, pois há risco de evolução para pré-eclâmpsia grave.

Resposta: Alternativa B