Dica do autor: Na púrpura trombocitopênica imune (PTI) idiopática o problema é a remoção ou destruição de plaquetas por anticorpos autoimunes, com participação da compressão esplênica e fagocitose. O primeiro passo é o tratamento clínico: corticoide em dose plena é a terapia inicial porque reduz a produção de anticorpos e aumenta rapidamente a contagem plaquetária na maioria dos casos. Quando a paciente tem sangramentos ativos ou não responde à prednisona, precisamos pensar nas opções de segunda linha. O pulo do gato é lembrar que a esplenectomia oferece a maior chance de remissão sustentada a longo prazo — é a alternativa curativa mais estabelecida historicamente —, mas exige planejamento: imunizações pré‑operatórias contra pneumococo, meningococo e Haemophilus e cuidado com profilaxia e condutas em caso de febre pós‑esplenectomia. Em contraste, transfusão de plaquetas tem papel muito limitado porque as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas pelos mesmos anticorpos; usa‑se em sangramento grave ou para proteger em cirurgia e, idealmente, associada a terapias que aumentem transitoriamente a contagem (IVIG, corticoide em bolus). Existem também opções não cirúrgicas úteis hoje — rituximabe e os agonistas do receptor da trombopoetina — e agentes imunossupressores clássicos (ex.: azatioprina) que podem ser considerados em casos crônicos refratários, com efeito mais lento e menor taxa de remissão sustentada. Fique ligado: o risco infeccioso não contraindica a esplenectomia, mas exige medidas preventivas e informação ao paciente.

Alternativa A: CORRETA. A esplenectomia é a intervenção associada às maiores taxas de remissão sustentada na PTI crônica que não responde a corticoide ou em casos com sangramento recorrente. Ela remove o principal sítio de destruição e produção de anticorpos e, em muitos pacientes, resulta em recuperação duradoura das plaquetas. Por isso, em uma jovem com manifestações hemorrágicas persistentes apesar de corticoterapia, a esplenectomia é uma opção válida e eficaz, desde que discutida com a paciente e preparada adequadamente (vacinas, avaliação de risco cirúrgico).

Alternativa B: INCORRETA. Transfusão de plaquetas não é rotineiramente indicada antes de uma esplenectomia porque as plaquetas transfundidas tendem a ser destruídas rapidamente pelos anticorpos circulantes — ou seja, não mudam o curso da doença. A transfusão tem indicação em sangramentos com risco de vida ou como proteção imediata para procedimentos, e aí pode preceder a cirurgia se for necessário aumentar a contagem; idealmente esse aumento é potencializado por IVIG ou bolus de corticoide para garantir melhor hemostasia intraoperatória. Mas afirmar que deve sempre preceder a esplenectomia é exagero e incorreto.

Alternativa C: INCORRETA. Azatioprina pode ser usada como imunossupressor em PTI refratária, mas não é a opção-padrão imediata quando falha a prednisona, especialmente em paciente com sangramento. É uma alternativa de segunda linha em casos crônicos ou quando splenectomia é recusada/contraindicada, porém tem início de ação lento e taxas de remissão menores que a esplenectomia. Hoje há outras alternativas (rituximabe, agonistas do receptor de trombopoetina) com eficácia comprovada e que costumam ser preferidas em muitos cenários.

Alternativa D: INCORRETA. A remoção do baço aumenta o risco de infecções por bactérias encapsuladas (pneumococo, meningococo, Haemophilus), mas isso não constitui contraindicação absoluta: é um risco conhecido que se controla com vacinas pré‑operatórias, orientação, e, quando indicado, antibioticoprofilaxia. Dizer que está contraindicada pelo risco de sepse por pneumococo é uma generalização incorreta; a decisão leva em conta risco/benefício, idade, desejo reprodutivo, resposta a outras terapias e medidas preventivas adequadas.

Resposta: Alternativa A