Dica do autor: Fibrilação atrial em idosa que está estável hemodinamicamente pede, antes de qualquer ação radical, pensamento clínico estratégico: avaliar risco tromboembólico e controlar a frequência. A idade por si só já coloca essa paciente em alto risco de AVC isquêmico (pontos no escore), então a anticoagulação oral costuma ser indicada, salvo contraindicações claras. A cardioversão elétrica resta indicada quando se busca restaurar ritmo sinusal por sintomas persistentes ou melhoria prognóstica, mas precisa de segurança thromboembólica — ou anticoagulação plena por ao menos 3 semanas antes da cardioversão eletiva, ou realização de ETE para excluir trombo no átrio esquerdo e permitir cardioversão precoce. Se a paciente está estável com FC 100–110 bpm, o pulo do gato é primeiro controlar a frequência (beta-bloqueador, bloquear canais de cálcio não-dihidropiridínicos ou digoxina em casos selecionados) e iniciar anticoagulação oral apropriada (preferir anticoagulante direto na ausência de válvula mecânica/estenose mitral significativa), pensando na cardioversão elétrica eletiva após garantir proteção contra tromboembolismo.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas anticoagulação e cardioversão elétrica eletiva esquecem o passo intermediário importante: controle da frequência. Mesmo que a intenção seja cardioversão, manter a frequência ventricular em níveis toleráveis melhora sintomas e diminui risco de insuficiência cardíaca durante a espera pela anticoagulação adequada. Além disso, na prática, iniciar controle de frequência já no ambulatório é fácil e seguro enquanto se organiza anticoagulação e possível ETE.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar ao pronto-socorro para cardioversão elétrica imediata é indicado somente se a paciente estiver instável (hipotensão, isquemia miocárdica, piora aguda da insuficiência cardíaca ou choque). No caso descrito ela está estável, com FC entre 100–110 bpm — sintomática (palpitações), mas sem sinais de instabilidade. Cardioversão elétrica imediata sem avaliação e sem anticoagulação prévia expõe a paciente a alto risco de embolia.

Alternativa C: CORRETA. Controlar a frequência, iniciar anticoagulação oral e programar cardioversão elétrica eletiva é a conduta mais sensata. A paciente tem alta probabilidade de indicação de anticoagulação pelo risco tromboembólico (idade avançada e sexo feminino), e a cardioversão só deve ocorrer após proteção adequada contra tromboembolismo — ou com anticoagulação plena por 3 semanas antes ou com ETE negativo para trombo para permitir cardioversão precoce. Enquanto isso, otimiza-se controle da frequência para aliviar sintomas e reduzir risco hemodinâmico.

Alternativa D: INCORRETA. Controlar a frequência sem anticoagular pelo risco de sangramento ignora que, no balanço risco/benefício, pacientes idosos com fibrilação atrial e escores tromboembólicos altos geralmente se beneficiam da anticoagulação. O risco de AVC é substancial e, com avaliação individualizada e medidas para reduzir sangramento (ajuste de dose, revisão de medicações, controle da pressão arterial), a anticoagulação oral costuma ser indicada. Recusar anticoagulação apenas pelo medo do sangramento pode causar mais mal do que bem.

Resposta: Alternativa C