Dica do autor: Na prática pediátrica, o diagnóstico de infecção do trato urinário (ITU) exige duas frentes: evidência de inflamação/infecção pelo exame laboratorial (piúria/positividade no dipstick) e confirmação microbiológica por urocultura obtida em amostra adequada. O principal pulo do gato é entender que a urina coletada em saco coletor tem alta taxa de contaminação e não serve para confirmar urocultura; pode servir apenas como triagem inicial (dipstick) em crianças que não conseguem fornecer amostra por jato livre. Em crianças sintomáticas com dor ou ardor ao urinar e com piúria, devemos obter uma amostra estéril para cultura — preferencialmente por cateterismo vesical ou punção suprapúbica — antes de iniciar antibioticoterapia, sempre que for possível. Nitrito negativo não afasta ITU em crianças, pois o tempo de permanência da urina na bexiga pode ser curto e muitos germes não reduzem nitrato. A constipação e a disfunção intestinal/vesical aumentam o risco de ITU e não a descartam. Quanto à imagem, a ultrassonografia renal e de vias urinárias é indicada após confirmação de ITU em situações específicas (primeira ITU febril em bebês, infecções recorrentes, ou achados atípicos/complicados); a uretrocistografia miccional (VCUG) não é rotina imediata e fica reservada para casos de refluxo suspeito, alterações no US ou infecções recorrentes.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar antibiótico apenas com quadro clínico e leucocitúria em amostra de saco coletor é arriscado: a amostra coletada em saco tem alta contaminação e não permite urocultura confiável. O correto é obter uma amostra estéril para cultura (cateterismo ou punção suprapúbica) antes de iniciar a antibioticoterapia, quando possível. Além disso, a conduta proposta traz exames de imagem exagerados como rotina (cintilografia DMSA imediatamente), o que não é indicado de primeira linha.

Alternativa B: INCORRETA. A ausência de febre não exclui ITU — cistites em crianças maiores frequentemente cursam sem febre. Além disso, a presença de constipação e encoprese não afasta a possibilidade de infecção; pelo contrário, são fatores de risco por favorecerem disfunção vesical e estase. Portanto, desprezar a hipótese de ITU só por falta de febre e por encoprese está errado.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a preocupação em obter urocultura seja correta, a sugestão de solicitar uretrocistografia miccional (VCUG) de rotina também é equivocada: VCUG é invasivo e reservado para casos com ultrassonografia anormal, ITU recorrente ou suspeita de refluxo. Além disso, a urocultura deve ser feita em amostra estéril (cateterismo ou suprapúbica), não na mesma amostra de saco coletor usada para exame simples.

Alternativa D: CORRETA. O médico agiu de forma precipitada ao iniciar antibiótico com base em exame de urina coletado em saco. O correto é coletar urina por sonda vesical (ou por punção suprapúbica) para exame simples e urocultura quando se quer confirmar ITU. Se houver piúria, faz sentido iniciar antibioticoterapia empírica após obter a amostra estéril; e, caso a urocultura confirme infecção, a avaliação por ultrassonografia renal e de vias urinárias após a fase aguda é apropriada para rastrear anomalias estruturais. Essa alternativa junta a ordem correta: amostra adequada → tratar se piúria → imagem posterior, quando indicada.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o enunciado da alternativa seja idêntico à D, em provas devemos apontar apenas uma alternativa como correta. Além disso, repetição confirma que a interpretação correta é a necessidade de amostra estéril antes da cultura e o emprego seletivo de imagem após confirmação, não a administração rotineira de antibiótico com base em saco coletor.

Resposta: Alternativa D