Dica do autor: Quando o sangue invade o sistema ventricular ou uma hemorragia subaracnóidea/ intracerebral proximal provoca obstrução do fluxo liquoroso, instala-se hidrocéfalo agudo com rápida elevação da pressão intracraniana. Clínica típica: início súbito de cefaleia intensa, vômitos, rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana. O pulo do gato aqui é reconhecer que, com Glasgow baixo (≤8) e imagem compatível com obstrução ventricular, a medida prioritária é aliviar rapidamente o acúmulo de LCR e sangue para normalizar a pressão intracraniana e melhorar perfusão cerebral. A derivação ventricular externa (DVE) permite drenagem controlada do líquor, monitoração direta da pressão e retirada de sangue e coágulos do sistema ventricular — é a conduta de escolha no hidrocéfalo obstrutivo agudo por hemorragia. Medidas médicas como manitol ou hipotermia têm papel adjuvante e temporário, mas não resolvem a obstrução mecânica. Terceiroventriculostomia endoscópica é indicada em obstruções crônicas ou específicas do terceiro ventrículo/aqueduto, não sendo a primeira opção em cenário agudo e instável. Craniectomia descompressiva é reserva para edema hemisférico maligno (ex.: grande AVE isquêmico ou trauma) e não trata hidrocéfalo intraventricular de forma direta.

Alternativa A: INCORRETA. A craniectomia descompressiva serve para reduzir pressão intracraniana por edema cerebral difuso ou massa hemisférica que comprime o tronco; é indicada em acidente vascular cerebral isquêmico extenso (malignant MCA) ou em trauma grave com edema refratário. No hidrocéfalo obstrutivo agudo por sangue intraventricular, a lesão a ser tratada é a obstrução do fluxo liquoroso — a craniectomia não resolve essa obstrução e não é a primeira escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da craniectomia descompressiva: igualmente inadequada como conduta inicial neste contexto. Além de não aliviar diretamente o acúmulo ventricular de líquido/sangue, atrasaria a intervenção que de fato reduz rapidamente a pressão intracraniana — a drenagem ventricular.

Alternativa C: INCORRETA. A terceiroventriculostomia endoscópica é uma solução para hidrocefalia não comunicante crônica causada por estenose do aqueduto ou lesões do terceiro ventrículo; em fase aguda, com paciente instável e sangue nos ventrículos, a endoscopia pode ser tecnicamente difícil, demorada e não permite monitorização/drenagem contínua eficiente. Portanto não é a principal conduta emergencial.

Alternativa D: INCORRETA. Repetição da terceiroventriculostomia endoscópica — segue o mesmo raciocínio: inapropriada como primeira medida emergencial em hidrocéfalo agudo por hemorragia intraventricular.

Alternativa E: CORRETA. A derivação ventricular externa é a conduta adequada: permite drenagem imediata do líquor, redução da pressão intracraniana, retirada parcial do sangue intraventricular e monitorização da pressão ventricular. Em paciente com Glasgow 7 e evidência de hidrocefalia obstrutiva aguda, a DVE é a intervenção de urgência que melhora perfusão cerebral e estabiliza para medidas subsequentes (angiografia/controle da fonte sangrante, cuidados intensivos, ajuste pressórico). Manitol pode ser usado como ponte temporária, mas não substitui a drenagem mecânica quando há obstrução ventricular.

Resposta: Alternativa E