Nível de dificuldade: moderada.
Dica do professor: Temos uma paciente com hiponatremia grave (< 120 mEq/L) e sintomática (desorientação). Pelo exame físico é uma hiponatremia euvolêmica, sendo a principal causa a síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH). O diagnóstico de neoplasia corrobora nossa suspeita. Estamos diante de uma emergência médica, sendo necessário fazer rapidamente um bolus de salina a 3% para melhorar o sintoma neurológico e em seguida iniciar salina a 3% em bomba de infusão monitorando o sódio a cada 4 a 6 horas. Isso foi feito, porém o sódio subiu de 105 para 118 mEq/L (elevação de 13 mEq em apenas 6 horas). Não pode subir mais do que 8 mEq em 24 horas (tolerância 10 mEq), pois pode ocorrer a síndrome da desmielinização osmótica (chamada antigamente de mielinólise pontina). A conduta é a interrupção imediata da salina a 3% e a infusão de água por via oral se essa via estiver disponível ou soro glicosado a 5% endovenoso. Uma dificuldade com essa opção é que o paciente continua urinando (eliminando água) sendo necessário monitorar o sódio a cada 2 horas. Uma boa opção terapêutica é o uso de um análogo do ADH (chamado desmopresina), pois fica mais fácil rediluir o sódio se o paciente não estiver eliminando muita água pela urina. A desmopressina é mais útil em situações em que ocorre correção espontânea do sódio pelo rim (aquarese) como é o caso da hiponatremia hipovolêmica ao corrgir a volemia, porém também é útil nessa situação da paciente.
Alternativa A: INCORRETA. É necessário parar a infusão de salina 3%.
Alternativa B: INCORRETA. É necessário parar a infusão de salina 3%. Não adianta solicitar RNM nessa fase inicial, pois a síndrome da desmielinização osmótica ocorre dias a semanas depois da hipercorreção do sódio.
Alternativa C: INCORRETA. O sódio não vai estar em queda se não for oferecido água por via oral ou soro glicosado por via venosa.
Alternativa D: CORRETA. Não é obrigatório o uso de desmopressina nessa situação, mas é uma opção terapêutica muito útil.

Resposta correta, letra D.