Dica do autor: A hiponatremia em pacientes neurológicos no pós-operatório exige uma análise cuidadosa do contexto clínico, dados laboratoriais e balanço hídrico. Nesse caso, o paciente apresenta um quadro de hiponatremia hipotônica (Na+ = 118 mEq/L), associada a osmolaridade plasmática baixa (240 mOsm/kg), osmolaridade urinária elevada (450 mOsm/kg) e balanço hídrico positivo, o que é altamente sugestivo de um quadro de retenção hídrica inadequada.

Organizando o raciocínio:

• Quadro clínico compatível com hiponatremia sintomática: letargia, confusão mental e convulsões.

• Sódio sérico <120 mEq/L: indica hiponatremia importante, com risco neurológico.

• Osmolaridade plasmática <275 mOsm/kg: confirma hiponatremia hipotônica.

• Osmolaridade urinária >100 mOsm/kg e Na+ urinário elevado: indicam que os rins não estão excretando água livre adequadamente.

• Balanço hídrico positivo: reforça que há retenção de água, não perda.

Diante disso, o quadro mais provável é a Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH), especialmente em um paciente neurológico recente, com lesão cerebral cirúrgica. A SIADH cursa com retenção de água livre, resultando em diluição do sódio plasmático, apesar de uma volemia normal ou discretamente aumentada. Isso explica o balanço hídrico positivo, a urina concentrada e a ausência de sinais de depleção de volume.

Alternativa A: INCORRETA. A hiponatremia dilucional por excesso de soro glicosado pode ocorrer, mas não cursa com urina tão concentrada como neste caso. Além disso, não explicaria a osmolaridade urinária alta nem o Na+ urinário elevado, características marcantes de SIADH.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência adrenal aguda pode cursar com hiponatremia, mas costuma se associar a hipotensão importante, hipoglicemia, hipercalemia e desidratação, o que não está presente aqui. O potássio está elevado, mas isoladamente isso não confirma o diagnóstico, e o quadro geral é mais compatível com retenção hídrica, não perda de sal.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de perda cerebral de sal (cerebral salt wasting) também pode ocorrer em pacientes neurocirúrgicos, mas se caracteriza por perda real de sódio pela urina com hipovolemia. Ou seja, nesse quadro o paciente estaria desidratado, com balanço hídrico negativo — o oposto do que foi descrito. Aqui, o paciente está retendo água, o que descarta esse diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. A síndrome da secreção inapropriada de ADH é a causa mais provável nesse contexto: paciente neurocirúrgico, hiponatremia hipotônica, urina concentrada, Na+ urinário alto e balanço hídrico positivo. O quadro clínico, associado aos dados laboratoriais, é típico de SIADH, o que torna essa alternativa a mais coerente.

Resposta: Alternativa D