Dica do autor: Hiperpotassemia é emergência eletrolítica quando o potássio sérico ultrapassa 6,0 mEq/L ou quando há alterações eletrocardiográficas. O manejo divide‑se em três frentes: 1) estabilizar membranas (cloreto de cálcio) se houver sinais eletrocardiográficos; 2) reduzir rapidamente o potássio sérico por deslocamento intracelular (insulina+glicose, beta2‑agonistas, bicarbonato quando há acidose significativa); 3) remover potássio do organismo (diálise, diuréticos de alça se haver volume e função renal, resinas trocadoras de cátions em contextos selecionados). Sempre reveja e suspenda medicamentos que aumentem K+ (antagonistas do SRA, espironolactona, etc.) e corrija fatores precipitantes: hipovolemia, acidose, insuficiência renal aguda sobre crônica. O pulo do gato é avaliar o EKG: se alterações, calcio imediato; se sem alterações, mesmo assim não demore com medidas que reduzem o K (insulina+glicose é o padrão-ouro para início). Em pacientes com hipovolemia e piora da função renal, diurético de alça pode ser ineficaz ou até prejudicial no primeiro momento — pode agravar hipotensão e lesão renal, só devendo ser usado quando há resposta diurética esperada ou após reposição volêmica. Além disso, beta‑agonistas inalados têm efeito variável, especialmente em uso de betabloqueador, e o bicarbonato funciona melhor quando existe acidemia comprovada.

Alternativa A: INCORRETA. Bicarbonato de sódio IV pode ser útil como medida temporizadora quando há acidose metabólica significativa, porque a alcalinização favorece o trânsito do potássio para o interior das células. Neste caso o bicarbonato sérico está baixo (HCO3 16 mEq/L), indicando acidose metabólica, logo o seu uso é razoável como adjuvante. Não é tão previsível quanto insulina+glicose, mas é uma opção aceitável initialmente se houver acidose.

Alternativa B: CORRETA. Furosemida IV é a opção INADEQUADA como tratamento inicial neste paciente. Ele está desidratado, com pressão arterial baixa e piora da creatinina — ou seja, tem baixa perfusão renal. Diurético de alça depende de boa perfusão e volume intravascular suficiente para promover diurese e eliminação urinária de potássio; na prática, pode não funcionar e ainda agravar hipovolemia e queda da função renal. Além disso, o paciente já faz uso crônico de furosemida oral sem controle do K, o que sugere que escalonar para IV não seria a primeira conduta. A remoção ativa de K por diurético só deve ser considerada depois de avaliar volume, função renal e rescindir causas medicamentosas; na iminência de risco elétrico, medidas de deslocamento celular (insulina, beta‑agonista) são prioritárias.

Alternativa C: INCORRETA. Insulina IV com glicose é a medida de escolha para reduzir rapidamente o K sérico: começa a agir em minutos, é previsível e potente. Deve ser usada mesmo na falta de alterações eletrocardiográficas quando o K ≥ 6,0 mEq/L, como no caso. Lembre de monitorar glicemia e o potássio após a administração para ajustar a dose e prevenir hipoglicemia/hipocalemia.

Alternativa D: INCORRETA. Salbutamol inalatório (beta2‑agonista) é uma alternativa temporizadora que promove entrada de potássio nas células; vale usar como coadjuvante quando disponível. Atenção: o efeito pode ser atenuado em pacientes em uso de betabloqueador (aqui o paciente usa carvedilol), e a resposta é mais variável que a da insulina. Ainda assim, não é inadequada como medida inicial complementar às demais.

Resposta: Alternativa B