Nível de dificuldade: Intermediário.
Dica do professor: O câncer do pâncreas exócrino é uma doença maligna altamente letal. A apresentação inicial do câncer pancreático varia de acordo com a localização do tumor. Aproximadamente 60 a 70% dos cânceres pancreáticos exócrinos estão localizados na cabeça do pâncreas, enquanto 20 a 25% estão no corpo/cauda e o restante envolve todo o órgão. Em comparação com os tumores no corpo e na cauda da glândula, os tumores da cabeça do pâncreas apresentam-se mais frequentemente com icterícia, esteatorreia e perda de peso. A icterícia, que geralmente é progressiva, é mais frequentemente devido à obstrução do ducto biliar comum por uma massa na cabeça do pâncreas, causando hiperbilirrubinemia. Um achado que pode ser encontrado, é o sinal de Courvoisier, que descreve uma vesícula biliar palpável e aumentada, indolor em pacientes com icterícia obstrutiva causada por tumores da árvore biliar ou por tumores da cabeça do pâncreas. Os achados ultra-sonográficos em relação às neoplasias pancreáticas podem ser diretos ou indiretos, os diretos são as massas sólidas, de contornos bem definidos, hipoecogênicas localizadas no parênquima pancreático ou nos limites da glândula determinando o aumento de suas dimensões, com ou sem de compressão de estruturas vizinhas. Os indiretos dizem respeito: à dilatação do ducto pancreático que nos processos obstrutivos pancreáticos torna-se dilatado, assume forma biconvexa, trajeto tortuoso e afilamento abrupto do seu calibre; e também à dilatação das vias biliares, onde a obstrução ocorre no colédoco, ou seja, após a junção entre o ducto hepático comum e o cístico, observando-se dilatações das vias biliares intra-hepáticas, do cístico, da vesícula biliar e do próprio colédoco.
Alternativa A: INCORRETA. A coledocolitíase refere-se à presença de cálculos biliares no ducto biliar comum. Diante o quadro do paciente, com sinal de courvoisier e demais achados de imagem, não é diagnóstico mais provável.
Alternativa B: INCORRETA. A pancreatite crônica é uma síndrome que envolve inflamação, fibrose e perda de células acinares e ilhotas, que pode se manifestar com dor abdominal do tipo pancreático, esteatorréia, alterações da função pancreática (insuficiência exócrina e endócrina) e dano pancreático visível nos estudos de imagem. Apesar de ser diagnóstico diferencial, não é diagnóstico mais provável.
Alternativa C: CORRETA. Paciente idosa, apresentando icterícia, com vesícula palpável indolor (Vesícula de Courvoisier), dilatação das vias biliares e do ducto de Wirsung (ducto pancreático principal) com afilamento abrupto, o diagnóstico mais provável é câncer de pâncreas.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes com câncer de vesícula biliar (CVB) invasivo inicial são mais frequentemente assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos que mimetizam ou são decorrentes de colelitíase ou colecistite. Entre os pacientes sintomáticos, a queixa mais comum é a dor, seguida de anorexia, náusea ou vômito. À USG os achados que são sugestivos, mas não diagnósticos de CVB incluem espessamento mural ou calcificação, uma massa projetando-se para o lúmen, uma massa fixa na vesícula biliar, perda da interface entre a vesícula biliar e o fígado ou infiltração direta do fígado. Faz parte do diagnóstico diferencial, porém, não é o diagnóstico mais provável.
Resposta correta, letra C.