Dica do autor: O pulo do gato no manejo dessa paciente é combinar eficácia anti-hipertensiva com proteção renal e segurança metabólica. Em diabetes e sinais de dano cardíaco por hipertensão (sobrecarga atrial esquerda), o objetivo é reduzir pressão de forma eficiente para evitar progressão da nefropatia e lesão cardiovascular. Inibidor de enzima conversora (IECA) tem efeito antiproteinúrico e protege o rim quando não há contraindicação; bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico (como anlodipino) agrega potente efeito vasodilatador arterial sem piorar função renal e costuma ser bem tolerado em idosos. Em pacientes com PA persistentemente elevada (acima de 160 mmHg) o início com combinação é justificado para atingir metas mais rápido. Antes de liberar o medicamento, confira função renal e potássio, explique monitorização (creatinina e potássio 1–2 semanas após início/ajuste) e oriente sobre efeitos adversos esperados (tosse com IECA, edema periférico com anlodipino), além de alertar para sinais de hipotensão.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar apenas enalapril até poderia ser razoável se a PA estivesse ligeiramente elevada, mas aqui a paciente apresenta valores consistentemente ao redor de 168/90 mmHg — nível que frequentemente exige combinação desde o início para controle mais rápido. Além disso, diabetes e evidência de dano cardíaco justificam meta pressórica mais rígida; monoterapia com IECA pode não ser suficiente para atingir a meta em paciente idosa com provável rigidez arterial. Vale lembrar que o IECA é indicado, mas sozinho pode não bastar.

Alternativa B: INCORRETA. Amlodipino isolado é eficaz para reduzir a pressão, especialmente em idosos e em hipertensão sistólica isolada, mas não oferece a proteção reno-cardíaca específica que um IECA proporciona em diabéticos. Além disso, a associação IECA + CCB traz benefícios complementares (redução de albuminúria pelo IECA; potente redução pressórica e tolerabilidade pelo CCB). Assim, usar só anlodipino deixa de aproveitar a proteção metabólica/nefrorrenoprotetora necessária nessa paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação enalapril + anlodipino está correta, mas incluir propranolol não é indicado rotineiramente. Beta-bloqueadores só entram como primeira linha se houver indicação comórbida (angina, infarto prévio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, arritmia importante). Propranolol, além de não ser cardioseletivo, pode mascarar sintomas de hipoglicemia em diabéticos e não traz benefício adicional claro para controle pressórico nessa situação. Se beta-bloqueador fosse necessário, escolheríamos uma opção cardioseletiva e por motivos específicos, não de rotina.

Alternativa D: CORRETA. Enalapril associado a anlodipino é a escolha mais apropriada: o IECA oferece efeito nefroprotetor e cardioprotetor em diabéticos, e o CCB complementa com potente vasodilatação arterial e boa tolerabilidade em idosos. A combinação é sinérgica, geralmente bem tolerada e indicada quando a PA está elevada o bastante para justificar terapia combinada. Antes de iniciar, monitorar creatinina e potássio após 1–2 semanas; uma elevação da creatinina até ~30% pode ser aceitável, mas aumentos maiores ou hipercalemia clinicamente relevante exigem revisão.

Resposta: Alternativa D