Dica do autor: Hematúria macroscópica nunca é só um detalhe — é sinal de alarme que exige investigação imediata para excluir lesão urotelial, especialmente em pacientes com fatores de risco como idade avançada e tabagismo. A ultrassonografia é útil para avaliar rins e vias excretoras, mas tem sensibilidade limitada para tumores de bexiga; a cistoscopia é o padrão-ouro para visualização direta da mucosa vesical e permite biópsia dirigida quando há lesão suspeita. O uso de anticoagulante oral (neste caso, apixabana) aumenta a probabilidade de apresentação com hemorragia, mas não elimina a necessidade de procurar uma causa estrutural ou neoplásica — nem justifica, por si só, medidas drásticas como reversão empírica do anticoagulante sem evidência de hemorragia grave ou instabilidade. Intervenções como sondagem de três vias e irrigação são indicadas quando há retenção por coágulos ou sangramento ativo volumoso; concentrados de protrombina ou reversores devem ser reservados para sangramentos com risco de vida. Em suma: bater o olho e saber que, numa paciente de 63 anos, ex-tabagista, com hematúria franca e exames de imagem normais, o próximo passo é a cistoscopia diagnóstica e urológica.

Alternativa A: CORRETA. Cistoscopia é a conduta apropriada. Paciente com hematúria macroscópica e fatores de risco para câncer de bexiga (idade, história de tabagismo) deve ser investigada por cistoscopia, mesmo com ultrassonografia normal. A cistoscopia permite identificar lesões intravesicais e possibilita biópsia ou ressecção para diagnóstico definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Passar sonda de 3 vias com irrigação não é indicado de rotina: é procedimento para manejo de retenção urinária por coágulos ou sangramento ativo volumoso causando obstrução. Neste caso não há relato de retenção, instabilidade hemodinâmica ou formação de coágulos que justifique essa medida como primeira conduta.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever concentrado de protrombina de 4 fatores seria exagerado e inadequado aqui. Esses produtos são indicados para reversão rápida de anticoagulação em sangramentos graves ou quando há necessidade emergente de intervenção com risco de hemorragia maior. A paciente está estável, com coagulograma e plaquetas normais; não há indicação de reversão empírica apenas por hematúria.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir o exame de urina em 1 semana atrasaria investigação de uma possível neoplasia em paciente de risco. Hematúria macroscópica exige investigação imediata; aguardar sem avaliar endoscopicamente pode retardar diagnóstico e tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar a apixabana por aspirina infantil é inadequado e perigoso. Aspirina não é alternativa antitrombótica equivalente para fibrilação atrial e não deve ser usada como “substituto” para reduzir sangramento. Decisões sobre manter, suspender ou trocar anticoagulante devem considerar risco tromboembólico e hemorrágico e ser discutidas com o serviço que acompanha a fibrilação, não feitas empiricamente.

Resposta: Alternativa A