Dica do autor: No paciente com sintomas persistentes de refluxo após fundoplicatura, o objetivo é provar objetivamente se há refluxo patológico e correlacioná-lo com os sintomas antes de indicar nova cirurgia. A avaliação funcional do esôfago (registro ácido prolongado, preferencialmente pH-impedância) é o pulo do gato: permite identificar exposição ácida patológica, refluxo não ácido e fazer a correlação temporal entre episódios de refluxo e sintomas. Só com esse dado você decide se o problema é falha técnica da válvula (que pode beneficiar reoperação), refluxo remanescente apesar da fundoplicatura, ou um quadro de esôfago sensível/funcional, no qual cirurgia não ajuda e tratamentos clínicos/neuromoduladores são mais adequados. Além disso, antes de qualquer reintervenção, costuma-se avaliar a anatomia (endoscopia ou imagem) e a motilidade esofágica (manometria) para planejar a abordagem cirúrgica, mas o passo inicial para diferenciar refluxo verdadeiro de dor funcional é o estudo de pH/impedância.

Alternativa A: INCORRETA. Reoperação à Nissen não é indicação imediata. Sem documentação objetiva de refluxo patológico ou de falha anatômica clara (deslizamento, hérnia recorrente, desconstrução da válvula) a reoperação expõe a paciente a riscos desnecessários. Primeiro preciso provar que o sintoma é devido a refluxo ácido/ácido-não ácido e confirmar alterações anatômicas e motilidade que justifiquem correção cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose de IBP já foi tentado sem resposta clínica significativa — no enunciado a paciente mostrou pouca melhora mesmo após ajuste. Repetir escalonamento empírico de dose sem investigação funcional só adia o diagnóstico. O caminho racional é avaliar objetivamente o refluxo (pH/impedância) antes de intensificar ou manter terapia crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir a endoscopia digestiva alta neste momento não é o passo mais útil: a paciente já teve EDA recente mostrando esofagite não erosiva e fundoplicatura continente. A endoscopia serve para avaliar mucosa e anatomia, mas não quantifica refluxo nem explica correlação sintoma-exposição. Só faria sentido repetir EDA se houver suspeita de complicação anatômica nova ou sinais de alarme.

Alternativa D: CORRETA. Fazer registro de pH esofágico prolongado (de preferência pH-impedância ambulatorial) é a conduta indicada. Esse exame vai confirmar ou afastar exposição ácida anormal e, se feito com impedância, detecta refluxos não ácidos e permite correlação temporal com sintomas. A partir do resultado decide-se: se houver exposição ácida anormal e correlação, pode-se considerar revisão cirúrgica após avaliação anátomo-funcional; se não houver refluxo, é mais provável um quadro funcional/hiperssensibilidade, que demanda manejo clínico não cirúrgico.

Resposta: Alternativa D