Dica do autor: O pulo do gato nas ascites é bater o olho no gradiente albumina sérica - albumina do líquido (SAAG). SAAG ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal como mecanismo fisiopatológico (ex.: cirrose, insuficiência cardíaca direita / congestiva, Budd‑Chiari), enquanto SAAG 200 mg/dL) sugere quilous, mas isso não deve ser interpretado isoladamente — é preciso correlacionar com o aspecto macroscópico (líquido leitoso), contexto clínico e, principalmente, com o SAAG. No fim das contas, priorize SAAG para diferenciar hipertensão portal de causas peritoneais; depois use proteínas totais, triglicerídeos e citologia para afinar a hipótese. Aqui o SAAG é o que manda.

Alternativa A: CORRETA. O SAAG = albumina sérica (2,6) − albumina do líquido (1,2) = 1,4 g/dL, ou seja ≥ 1,1, indicando ascite por hipertensão portal. Entre as causas de SAAG alto, a insuficiência cardíaca congestiva é clássica e compatível com líquido não purulento, contagem de leucócitos relativamente baixa e ausência de cultura positiva imediata. Embora o total de proteína de 2 g/dL seja um pouco abaixo do valor frequentemente descrito na insuficiência cardíaca (>2,5 g/dL), há variação individual e integração clínica (sinais de ICC, ecocardiograma, sinais de congestão) é decisiva. Em provas, o SAAG elevado é o grande sinal para apontar hipertensão venosa/ cardíaca como causa.

Alternativa B: INCORRETA. Peritonite bacteriana espontânea exige neutrófilos ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico; aqui o total de leucócitos é 300 com 35% PMN → PMN absoluto ≈ 105/mm³, abaixo do corte diagnóstico. Além disso, em PBEs a clínica costuma mostrar piora sistêmica/agudização e culturas podem ficar positivas, mas o PMN é o critério inicial. Portanto não se enquadra como peritonite bacteriana.

Alternativa C: INCORRETA. Quilousidade é sugerida por triglicerídeos altos (valor de corte usual > 200 mg/dL) e aspecto leitoso do líquido. O achado de TG = 320 mg/dL chama atenção, mas o diagnóstico de ascite quilosa precisa ser integrado: a maioria das causas de ascite quilosa decorre de lesão/obstrução linfática (neoplasia, trauma, cirurgias, linfoma) e tipicamente não apresenta SAAG consistentemente ≥ 1,1. Aqui o SAAG aponta para hipertensão portal, o que torna a interpretação da TG isolada suspeita (pode haver contaminação, erro laboratorial ou contexto neoplásico associado, mas não é o quadro mais provável diante do SAAG). Na prova, prioriza‑se o SAAG sobre TG isolado.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinomatose peritoneal costuma gerar ascite exsudativa com SAAG < 1,1, proteína elevada e citologia positiva para células malignas. O SAAG de 1,4 afasta, em primeiro lugar, a carcinomatose como mecanismo primário da ascite. Ainda que neoplasias possam, em casos raros, coexistir com hipertensão portal, as informações da questão favorecem causa hemodinâmica (cardíaca) e não a carcinomatosa.

Alternativa E: INCORRETA. Tuberculose peritoneal dá ascite com caráter inflamatório/linfocitário, proteína elevada e SAAG geralmente < 1,1. Além disso, o líquido tende a ter predominância linfocitária ao invés de neutrofílica e evolução subaguda. Portanto o padrão laboratorial apresentado não é compatível com TB peritoneal como hipótese principal.

Resposta: Alternativa A