Dica do autor: Estamos diante de um quadro clássico de anemia microcítica hipoproliferativa em mulher adulta: baixa hemoglobina com microcitose, reticulócitos pouco aumentados (0,2%), sinais periféricos típicos de deficiência de ferro (coiloníquia, queilose) e queixa principal de fadiga. O pulo do gato é lembrar que, antes de sair tratando com transfusão ou terapias empíricas, o passo diagnóstico inicial é confirmar deficiência de ferro e investigar sua causa — em adultos, especialmente >50 anos, perda sanguínea oculta do trato gastrintestinal é a principal suspeita e precisa ser excluída. Ferritina sérica é o melhor exame inicial para confirmar deficiência de ferro (vale lembrar que é um marcador de estoque; valores baixos são bastante específicos). Em situações inflamatórias a ferritina pode estar falsamente normal/alta, aí complementa-se com transferrina/Índice de saturação de transferrina ou receptor solúvel de transferrina. Investigar perda oculta de sangue inclui pesquisar sangue oculto nas fezes e realizar avaliação endoscópica dirigida (ex.: colonoscopia, endoscopia digestiva alta) conforme idade e achados clínicos. Transfusão de concentrado de hemácias é reservada para pacientes instáveis ou com sintomas cardiorrespiratórios significativos ou quando hemoglobina muito baixa e risco imediato; o tratamento da anemia por ferro é correção da causa e reposição de ferro (preferencialmente oral, salvo contraindicações ou má absorção).

Alternativa A: INCORRETA. Repor a volemia imediatamente com concentrado de hemácias não é a conduta de rotina para todos os casos com Hb baixa. Transfusão é indicada em hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica, choque, ou em pacientes com sintomas isquêmicos/cardia ou quando a Hb está muito baixa e há risco iminente (limiar usualmente Hb <7 g/dL em pacientes estáveis, podendo ser individualizado). Nesta paciente a Hb é 7,5 g/dL e não há relato de instabilidade hemodinâmica ou sinais de sofrimento agudo — portanto a transfusão imediata não é obrigatória. O manejo correto é confirmar deficiência de ferro e investigar a causa da perda sanguínea; a transfusão fica para casos sintomáticos ou instáveis.

Alternativa B: INCORRETA. Pesquisar anticorpos anticélula parietal tem indicação quando há suspeita de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 por anemia perniciosa — que costuma ser macrocítica, com glossite, sinais neurológicos e reticulócitos variáveis. Aqui o padrão é microcítico, compatível com deficiência de ferro, não com anemia perniciosa. Além disso, a idade e os sinais (coiloníquia, queilose) favorecem ferro. Portanto testar anticorpos anti-célula parietal neste momento não é prioridade.

Alternativa C: CORRETA. Dosar ferritina sérica para confirmar deficiência de ferro e pesquisar perda oculta de sangue é a atitude mais apropriada. Ferritina baixa confirma falta de estoques; se estiver limítrofe ou houver inflamação, avalia-se saturação de transferrina e outros marcadores. Em mulher de 58 anos, a descoberta de anemia por deficiência de ferro exige busca ativa por causa, pois sangramentos ocultos do trato gastrointestinal — incluindo neoplasia colo-retal — são causa principal em adultos mais velhos. Por isso, fecal oculto e investigação endoscópica guiada são os próximos passos após confirmação laboratorial, além da reposição de ferro e correção da causa.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar mielograma ou biópsia de medula óssea não é o exame inicial em uma anemia microcítica com forte sugestão clínica e laboratorial de deficiência de ferro. Exames de medula são reservados quando há suspeita de doença da medula (aplasia, mielodisplasia, infiltração) ou quando a investigação inicial (feritina, perfil ironograma, reticulócitos) não esclarecer o diagnóstico. Fazer mielograma sem antes confirmar deficiência de ferro e investigar perda sanguínea seria invasivo e desnecessário neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Administrar vitamina B12, sulfato ferroso, ácido fólico e prednisona é uma conduta empírica e inadequada. A reposição deve ser dirigida ao diagnóstico: aqui o foco é ferro (sulfato ferroso) se confirmado, e não B12/folato que atuam em anemias macrocíticas. Prednisona não tem indicação rotineira no tratamento de anemia por deficiência de ferro e seu uso indiscriminado é prejudicial. Ou seja, medicar tudo sem diagnóstico confirmado é erro clínico.

Resposta: Alternativa C