Dica do autor: Paciente com urgência miccional, noctúria e perdas urinárias sugere quadro de bexiga hiperativa com incontinência de urgência. O diagnóstico diferencial principal a ser pensado é entre incontinência de esforço (relacionada à perda por aumento de pressão intra-abdominal) e incontinência de urgência (relacionada à atividade involuntária do detrusor). O exame clínico já mostrou cistocele leve sem perda à manobra de Valsalva, o que afasta a relevância da prolapso como causa imediata da perda urinária. O pulo do gato é que, antes de propor cirurgia ou tratamentos específicos, precisamos confirmar o mecanismo: o teste urodinâmico é o exame funcional que esclarece se há hiperatividade detrusora, obstrução de saída ou outro padrão. Do ponto de vista terapêutico, para incontinência de urgência sintomática e comprovada por urodinâmica, o tratamento medicamentoso com antimuscarínicos (ou agonistas ß3 como alternativa) é a primeira linha farmacológica, associados a medidas comportamentais e treino miccional. Alfabloqueadores periféricos não têm papel estabelecido aqui em mulheres com esse quadro, e ultrassonografia transvaginal não acrescenta informação funcional relevante para o diagnóstico de bexiga hiperativa.

Alternativa A: INCORRETA. Ultrassonografia transvaginal e cirurgia para correção de cistocele. Errado porque a paciente tem cistocele leve e não apresenta perda urinária ao realizar Valsalva, o que indica que a queixa principal (urgência e perdas) provavelmente não se deve ao prolapso. A ultrassonografia transvaginal avalia estruturas pélvicas, mas não esclarece função vesical nem confirma detrusor hiperativo; e cirurgia para correção de cistocele não é indicada como primeira opção se o prolapso é leve e os sintomas predominantes são de urgência miccional.

Alternativa B: CORRETA. Teste urodinâmico e anticolinérgico. Esta é a melhor combinação indicada no enunciado: o teste urodinâmico serve para confirmar a presença de contrações involuntárias do detrusor (detrusor hiperatividade) e para excluir outras causas, especialmente se houver dúvida diagnóstica ou planejamento de intervenção. Confirmado o padrão de bexiga hiperativa/incontinência de urgência, os antimuscarínicos são opção terapêutica farmacológica de primeira linha (podendo-se considerar também agonistas β3 conforme tolerância/contraindicações), associados a medidas conservadoras.

Alternativa C: INCORRETA. Teste urodinâmico e alfabloqueador periférico. Apesar do teste urodinâmico ser útil, o alfabloqueador periférico não é tratamento indicado para incontinência de urgência em mulheres; ele pode ser usado em doenças relacionadas à obstrução ao fluxo em homens ou em disfunção do colo vesical específica, mas não é a escolha para detrusor hiperativo associado a urgência e noctúria em mulher pós‑menopausa.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia transvaginal e anticolinérgico. Embora o anticolinérgico seja a medicação adequada, a ultrassonografia transvaginal não é o exame complementar de escolha para elucidar a causa das perdas por urgência; o exame funcional (urodinâmica) é o que vai confirmar detrusor hiperativo e orientar o tratamento, especialmente quando há história de múltiplos partos e alterações anátomo-funcionais suspeitas.

Resposta: Alternativa B